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药品管理及护理文书书写 ICU 林丹 一、重症医学科常用药品管理 1、重症监护室常备有一定数量的常用药品，应根据病区用药数量与药房协商规定固定基数，建立账目。 2、新领药品人柜前要认真核对药品规格、数量，并认真检查要品的质量。 3、药柜应放在光线充足处，便于取用，以免受潮，但柜内不宜透光，并保持药品整洁，由专人加锁保管。 重症医学科常用药品管理 4、注射内药、内用药、外用药应与消毒药品、化学试剂分开存放，储存的药品标明名称、规格、剂量。 5、高危药品单独存放，有醒目标识。 6、对一年内的近期药品应单独存放，并设立近效期药品警示表，标明有效期。 7、物理、化学性质不稳定的药品，根据说明书上提供的储存方法储存。 二、急救药品的管理 1、急救药品，必须放在急救车上或设专用抽屉。 2、应根据抢救病人的种类和特点确定急救药品的种类和基数，固定数量，建立账目。 3、编号排列，定位存放。每日检查，保证随时应用。 急救药品的管理 4、急救药品使用后及时补足数量。 5、急救车应定位放置，车上严禁放置物品，随时处于备用状态。 三、贵重药瓶的管理 1、确定贵重药品，将用药金额大、单价高的药品列为贵重药品管理范围。 2、贵重物品要求专柜加锁存放，专账登记。 3、专人负责请领、保管、出入帐及清点。 四、麻醉、精神药品使用的管理 1、根据《麻醉药品和精神药品管理条列》，加强麻醉、精神药品使用管理。 2、如果科内需要预留麻醉药品基数，应当专柜保存并实行双人双锁管理。 3、使用麻醉药品和精神药品进行专册登记，禁止非法使用、储存、转让或借用。 4、使用注射剂或者贴剂的，应当收回空安瓶或者用过的贴剂，并由专人负责计数记录。 护理文书书写规范 护理记录单适用范围 1、告病重、病危患者。 2、病情发生变化、需要监护的患者。 3、需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者。 重症监护室护理文书书写注意事项 意识:清楚、嗜睡、模糊、昏睡、浅/深昏迷。如患者使用镇静剂无法判断意识状态，则在意识栏记录“镇静状态”。 瞳孔:瞳孔对光反射如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况，则以斜杠分隔记录，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反映右侧瞳孔的反射情况。若患者一侧瞳孔因眼疾、肿胀、异物等无法观察，则只记录可以观察的那一侧瞳孔情况，无法观察的那一侧在其他栏内记录。如果患者瞳孔因眼睛疾病无法观察则瞳孔及对光反射记录为眼疾。 静脉置管:项目栏内应注明“CVC”、“PlCC”或“留置针”，并注明静脉置管的部位。如静脉置管通畅、无脱管，穿刺处敷料干燥、局部无红肿或其他异常情况时。如有特殊变化或异常情况，应在相应栏内简明描述，如“穿刺，”拔管，“外渗”、“堵塞” 、“红肿”等，并在其他栏内如实描述其异常表现、外渗面积及护理措施等。 受压皮肤:受压皮肤完好，无压红或其他异常情况。如发生异常情况或变化时，应在相应栏内简明描述，如“压红”、“破溃”或“水泡”，然后在其他栏内具体描述其范围、程度、局部状况及护理措施等。 空格栏，根据专惜况和病情需要填写观察内容，如患肢血运、皮肤巩膜、发音、胃肠道反应、腹部体征、疼痛、手指血糖、基础代谢率等，如发生异常情况应在相应栏内简明描述，如“肿胀”、“轻度黄染”、“嘶哑”、“消瘦”·“恶心”或“呕吐”等。然后在其他栏如实描述异常情况，并记录处理措施。不可将各种阳性症状或体征直接写在在空格栏眉栏中。如空格栏内填写“疼痛”，则应填写相应的疼痛评分分值，并将处理措施填写在其他栏内。 切口敷料：正常 N；异常 渗血、渗液等。在其他栏内记录性状、量等。如：渗血范围5X5cm，颜色鲜红。 导管及引流管：项目栏内应注明导管及引流管名称。观察内容应包括固定、通畅、颜色、性质、量等，所有项目均无异常情况或变化时，用”N“表示。如发生异常情况或有变化时，应在相应栏内简明描述，如”置管，“拔管”、“带入”、“堵塞”或“出血”等，在其他栏内简要描述程度或异常表现，并记录处理措施。如患者“腹腔“或”胸腔引流管有多根时应注明编号，并分别记录引流液的量、颜色和性状，如“腹腔①”、“腹腔②”、“腹腔③”等。口咽通气道只需在其他栏内记录如“予口咽通气道畅通呼吸道”，不需在导管栏内记录 其他栏：未列出的观察项目，特殊病情变化及处理措施等均可记录在其他栏内，尽量简化。 入量:是指经口摄入的饮食量、饮水量、胃肠造瘘注入的营养液量和静脉输入的液体量等，液体以毫升为单位记录。静脉用药只需要写一种溶质名称。 出量:是指患者的排泄 (小便、大便)量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、胸腹腔抽出液量及各种引流量等，每24小时由夜班护士于次日7时总结l次，并将总量记录在体温单上前l日相应的栏目中。 谢谢! *