有机产品认证调查表(1).doc

有机产品认证调查表 （加工业） 申请人______________________________ 申请日期_________年_______月_______日 北京五洲恒通认证有限公司 填表说明 1、 本表必须真实、准确填写，申请方必须保证内容的真实性，一旦发现内容不实，CHTC将不予受理。 本表无法人（负责人）签字、盖章及内部检查员签字无效，本表复制后无法人（负责人）签字、盖章及内部检查员签字无效。 本表涂改后无确认章（签字）无效。 本表可以打印或蓝黑墨水笔书写有效。 本表交付后不再受理补充修改说明材料。 所有表格的栏目不得空缺，如有空缺，需说明理由，否则，CHTC不受理其申请。 北京五洲恒通认证有限公司 申请方声明 1、我单位向北京五洲恒通认证有限公司提交的本份调查表内容属实； 2、我单位涉及认证的有机产品生产，承诺保证执行有机生产相关的责任，遵守有机产品生产过程中有机产品标准及相关规范要求。 3、承诺向认证或认可人员开放申请认证产品相关的所有适宜区域，向认证认可人员提供所有相关文件，包括财务记录，以供检查。 4、生产、加工的产品符合中华人民共和国相关法律、法规、安全卫生标准和有关规范的要求。 5、承诺守法诚信，接受行政监管部门及认证机构监督和检查，保证提供材料真实、执行有机产品标准、技术规范。 6、一年之内未因违反国家农产品、食品安全管理相关法律法规，受到相关行政处罚。 单位名称（盖章）： 负 责 人： 申请认证组织基本情况 名 称 性 质 □国有 □集体 □个体经营 □有限公司 地 址 邮 编 负 责 人 职 务 注册资金 职工人数 技术人员数 邮 编 传 真 电 话 其他体系认证情况 质量管理体系认证 □HACCP认证 □食品安全管理体系认证 □ 环境管理体系认证 □GAP认证 □其他标准认证 有机产品加工厂 加工企业名称 地 址 邮 编 电 话 传 真 负责人 有机体系覆盖人数 加工厂所有加工产品（如存在代加工请列出产品和工单位） 本加工厂中 加工产品情况 □ 本加工厂只进行有机加工，不存在常规产品加工。 □ 有数条生产线，专有生产设备进行有机加工，常规产品加工与有机产品加工能明显区分。 □ 有机生产与常规生产公用生产设备，非有机加工产品名称、种类及与有机生产隔离情况描述： 加工厂环境情况 工 厂 周 边 环 境 最近国道/高速公路在本企业何方位 距离（km） 30公里范围内排污企业情况 序号 排污企业名称 在本企业何方向 距离 1 2 3 厂 区 环 境 厂区面积(m2) 绿化率 围栏类型 □ 砖石墙 □其它： 围栏高度（m） 锅炉吨位 燃料 烟囱/高度 除尘器 生 产 车 间 环 境 车间名称 使用面积(m2) 更衣室数量 洗盥间数量 工休室数量 消毒设施 □消毒池 □紫外灯 □无菌充气 □其它 地面材质 坡 度 地漏数量 墙壁墙裙材质 墙面材质 天花板材质 门窗材质 防蝇防虫设施 防鼠措施 温控设备类型及数量 通风设备类型及数量 维修工具集中放置 □是 □否 废弃物容器集中放置 □是 □否 消防器材合理放置 □是 □否 危险品集中放置否 □是 □否 生产用水水源 净化设施名称及数量 非生产用水水源 废水处理方式 注：如生产车间较多，请另附表格 附：加工厂位置图、厂区平面图 销 售 情 况 上年度销售情况 产品销售方式 自行销售 □ 经销商代售 □内部投入物使用（以下内容可免填） □商超零售 产品销售地区 产品 销售量（吨） 销售额（万元） 销售产品包装形式 是否在非生产场所 二次分装、分割 本年度有机产品加工计划 产品 加工产量 包装形式 是否在非生产场所二次分装、分割（如是，请列出包装单位及地址） 注：本表不够可以复印填写销售情况 申请认证类别 □有机转换产品 □有机产品 序号 产品品名 是否季节性生产 生产时间 计划加工产量 申请认证产量 包装规格 最小包装净含量 包装形式 注：如产品较多，请另附表格，产品类别根据其使用原料类别定。 有机生产分包方名录 序号 单位名称 地 址 电 话 传 真 联 系 人 分包过程/产品 注：与生产/加工分包方签订的书面合同/协议，及其分包方合法经营的资质 加工原料（不包括水和食盐） 原材料 名 称 生产厂家 用量比例(%) 有机证明材料 食品添加剂、加工助剂和营养强化剂 名 称 生产厂家 添加量 是否在有机标准附录中 适用产品 （可附页） 注：对外购的有机加工投入物应留存采购票据和产品标签以及有机认证证书，以备检查。 企业组织机构