胸部外伤691例治疗分析.doc

PAGE PAGE 1 胸部外伤691例治疗分析 陈虎平，张明灿，许月明，裴家强，游 凯，游 波，黄 一，张先觉（解放军第324中心医院胸心外科，重庆 400020） 我院自2003年2月至2007年11月共收治胸部创伤691例，现总结分析治疗情况，报告如下。 1.临床资料与方法 男性601例，女性90例，年龄5-80岁，其中20-50岁共439例，占63.65%。 1.1.致伤原因：工业事故伤182例（26.34%），其中坠落伤96例，挤压伤86例。交通伤238例（34.44%），锐器伤125例（18.90%），其他如跌伤、挫伤等146例（21.13%）。 1.2.基本伤情: 闭合性胸部损伤538例（77.86%），开放性胸部损伤153例（22.14%）。肋骨骨折472例，占68.34%，其中浮动胸壁41例（胸外伤总数的6%）。血气胸318例，心脏大血管锐器伤17例。颈部气管闭合性伤2例，开放性锐器伤1例，胸内气管支气管损伤8例，右支气管断裂5例，左支气管断裂3例。合并伤274例（39.27%）。其中颅脑伤104例占合并伤的38.93%，腹部损伤39例占5.64%，脊柱、四肢骨折176例占64。38%。 1.3．治疗情况：非手术治疗497例占71.92%，手术治疗194例占28.08%。其中单纯胸部手术89例，占手术组45.88%。胸部手术计有肺叶修补术11例，肺叶及肺段切除2例，气管修补术9例，心脏修补术12例，采用肋骨记忆合金环状接骨板或可吸收肋骨钉内固定治疗浮动胸壁32例，电视胸腔镜（VATS）手术治疗血气胸23例。对严重胸外伤合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）应用呼吸机支持治疗38例。 2 结果 全组治愈670例，死亡21例、死亡率3.04%，其中因合并颅脑伤死亡11例，出血性休克6例，多脏器功能衰竭4例。24 h以内死亡者以合并颅脑伤及出血性休克为主，48 h以后以多脏器功能衰竭为主。 3 讨论 3. 1 严重胸部创伤的处理原则 严重胸外伤常合并多发伤、休克及重要脏器损伤，胸外伤死亡主要发生在这一环节。因此，抓紧抓好严重胸部创伤的早期诊断和早期处理是提高胸部创伤治愈率的关键。在处理方面，首要强调防止窒息、控制出血、抗休克。除颅脑并发症外，休克时间的长短与死亡率成正相关关系，故对危及生命的心脏大血管伤、腹腔脏器伤、气管支气管损伤应优先处理，在抗休 作者简介：陈虎平（1962－），男，山西临汾人，研究生，副主任医师，主要从事心胸外科临床工作，发表论文5篇。电话：（023E-mail:chenhp13@. 克的同时尽快手术治疗。对严重胸外伤合并急性肺损伤（ALI）患者，适当放宽机械通气指征极为重要。如果患者呼吸大于28次/min，PaO2/FiO2比值≤250mmHg时即可给予面罩无创机械通气辅助（同步间隙辅助通气SIMV或双水平气道正压BiPaPi模式），若仍然缺氧或氧和不足，即更改为有创机械通气，甚至采用PEEP。 3. 2 血气胸以及合并失血性休克的处理 本组血气胸318例（46.12%），重危胸外伤常常合并血气胸甚至失血性休克，胸腔闭式引流常能有效地救治胸部外伤合并血气胸病人。我们经验，对于钝性伤，在伤后早期（小于2 h）首次胸腔闭式引流新鲜血液超过1000 ml，或胸腔内有活动性出血，每小时超过200ml常常需要手术探查。对于锐器伤，在伤后早期（小于2 h）首次胸腔闭式引流新鲜血液超过500 ml，或胸腔内有活动性出血，每小时超过150 ml常常需要手术探查。我们通过电视胸腔镜（VATS）手术治疗血气胸23例经验显示，在早期病情可疑情况下可行胸腔镜探查，即使在单腔气管插管条件下，也可发现胸腔活动性出血，决定开胸止血，或在胸腔镜下予以胸壁电凝或钛夹止血、修补肺裂口、膈肌裂口等操作。合并多发伤及失血性休克时，锐器伤主要为可控制性出血需要积极手术处理，而钝性损伤常常为非控制性出血，我们采取限制或延迟性液体复苏，以避免大量快速液体复苏增加血液丢失引起凝血障碍和缺氧甚至代谢性酸中毒[1、2]。对于活动性出血在手术控制出血前大量补液复苏对病人有害无益，尤其是可能有心脏大血管损伤患者[3]。 3.3创伤性浮动胸壁的处理 浮动胸壁属重症胸外伤，常伴严重肺挫伤，导致ARDS，是钝性胸外伤死亡的重要原因之一。对浮动胸及肺挫伤引起的病理生理改变的应给予充分的重视。目前大多数专家仍主张胸壁制动，方法有胸壁外加压固定、克氏钢针固定、床旁重力牵引、手术复位内固定、机械呼吸内固定、或克氏钢针与机械呼吸并用及浮动胸壁外固定架等方法，这些方法各有利弊，在不同场合采用不同的方法。近年我们采用肋骨记忆合金环状接骨板或可吸收肋骨钉内固定，治疗浮动胸壁32例，效果满意。