脑瘫患儿救助项目申请表-抚顺红十字会.doc

抚顺市红十字会康乃馨基金 “脑瘫患儿救助项目”申报须知 本项目资助对象为⑴干细胞移植。具有抚顺市户籍的城乡低保户、低保边缘户和特殊贫困家庭中10周岁以下脑瘫患儿。⑵康复训练。具有抚顺市户籍的城乡低保户、低保边缘户和特殊贫困家庭中14周岁以下脑瘫患儿。 患者的所有申报资料由患儿直系亲属或法定监护人填报，并保证所有资料的真实性和完整性。 申报时应提供如下材料（一式两份，市、县区各一份）：⑴低保证、低保边缘户证原件及复印件或社区（村委会）出具的患儿家庭贫困证明及患儿父母双方失业证或下岗证；⑵户口本原件及复印件；⑶法定监护人身份证原件及复印件；⑷脑瘫患儿《残疾人证》；⑸三级甲等以上医院或专科医院诊断证明；⑹《抚顺市红十字会康乃馨基金——“脑瘫患儿救助项目”申请表》。 申请人携带相关资料到县、区红十字会初审合格后，报市红十字会审批，获批后到指定医院进行治疗。 对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，抚顺市红十字会将不予资助；如已获资助，将依法追索其所获得的全部资助款。 本申报表的递交并不表明肯定获得资助。 我确认已经阅读和知悉了以上全部内容，并同意所有申报规定。患者或直系亲属签字： 年 月 日 抚顺市红十字会康乃馨基金 “脑瘫患儿救助项目”申请表 患儿姓名 性别 民族 身份证号码 户口所在地 现家庭住址 联系人及电话 父亲： 母亲： 确诊日期 确诊医院 残疾等级 有无医保 城镇医保□ 新农合□ 家庭年总收入 元/年 家庭人口 人 城市低保□ 农村低保□ 低保边缘户□ 贫困家庭□ 社区（村委会) 意 见 家庭贫困等情况证明（如写不下，可另附材料） 负责人签批： 单位公章 年 月 日 街道（乡镇) 意 见 负责人签批： 单位公章 年 月 日 县(区)红十字会初审意见 负责人签批： 单位公章 年 月 日 市红十字会 审批意见 负责人签批： 单位公章 年 月 日