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心脏的临床应用解剖（7）——心脏的血管 青岛大学医学院解剖学教研室 金利新 Department of Anatomy Medical College Qingdao University 壁冠状动脉的出现率在67%以上，多发生在前降支中1/3段， 壁冠状动脉的长度一般为2~50mm，其管腔略小，管壁变薄。 冠状动脉造影显示，在心肌收缩时可影响壁冠状动脉的血流， 甚至可阻断其血流。 有人认为这是冠状动脉粥样硬化 的局部发病原因。 但另一些人认为，壁冠状动脉本身 不易发生动脉硬化，因为它在 心肌桥的保护下可促进血流； 在心脏舒张时又可控制管壁 使其不至于过度扩张。 （3）室间隔前动脉 anterior septal branch， 又称室间隔前穿支， 为12~17支细小动脉在前室间沟内， 由前室间支深面发出， 走行于室间隔内并偏右侧， 分布于肌性室间隔的前2/3。 心传导系的左束前支和 右束上、中段的大部分， 主要由室间隔前动脉营养。 （3）左房支，由旋支的上缘发出的细小分支，通常为三组， 即左房前支、左房中间支和左房后支。 分别供应左房前壁、外侧壁和后壁。 左房前支在旋支起始部、左心耳根部发出， 有时发出较粗大的窦房结动脉； 左房中间支较恒定，左房后支细小，数目较少。 （4）左室后支，多为1支，由旋支的终末段发出长短不定，分布于左室隔面的外侧部和后乳头肌。 3.左优势型 左冠状动脉较粗大，除分支分布于左室隔面外，还越过房室交点和后室间沟，分支分布于右室隔面的一部分。此型所占的比例较少，为5.6%。此种类型的冠状循环中，后室间支和房室结动脉均从左冠状动脉发出。 另一种常见的形式是 小动脉在心壁内形成毛细血管网后，以心最小静脉开口于心腔。 当冠状动脉阻塞时，这些交通支可以代偿性扩大，对心壁的血液供应起一定的代偿作用，尤其对较薄的右心室壁会更有效。 在冠状动脉阻塞及心肌缺血时，早期有采用心脏与心包粘连的方法，以加强心外血管与心脏侧枝循环的建立，改善心肌的血液供应；后来采用心包切除术并填充大网膜的方法，或者在心包膈动脉发出点的下方结扎胸廓内动脉，以加强心包膈动脉的血流量。近年来则多采用冠状动脉搭桥术。 六、冠状动脉的变异和畸形 （一）冠状动脉起点和分支的变异 少见，可起于主动脉窦嵴之上； 单独冠状动脉； 副冠状动脉； 前降支起于右冠状动脉； 左右冠状动脉起于同一主动脉窦 一般不影响生理功能， （二）冠状动脉的畸形 一支或二支起于肺动脉，不易存活 冠状动脉静脉瘘： 冠状动脉及其分支与——右房、右室、肺动脉 冠状动静脉之间 心大静脉汇入冠状窦的开口处，约70%的心可有单一的或成对的静脉瓣；其接受属支的开口处也有静脉瓣。 在前室间沟内，心大静脉接受4~5支左室前静脉、1~2支右室前静脉和深面的室间隔静脉；在冠状沟内接受1~2支左房前静脉和1~2支左缘静脉。 ???五、? 冠状动脉的侧枝循环 冠状动脉各分支之间、冠状动脉与心腔以及冠状动脉与心脏周围动脉之间存在着血管吻合，形成冠状动脉的侧枝循环。 早在1706年，Vieussens在显微镜下观察人心、牛和羊心时发现， 冠状动脉有许多血管直通心腔。 此后，许多人用不同的实验方法都 证实了这种发现， 冠状动脉在 心壁中的小动脉可以通过扩大的 心肌窦状间隙与心腔相通； 小动脉也可直接通向心腔， 其管径约为200~1000um 冠状动脉的分支不是终动脉，各分支之间均有广泛的吻合。 这些吻合在胎儿出生时已经存在。而且吻合管的口径和长度随年龄的增长而增加，至18~20岁时吻合管的直径已经达到或超过100um，甚至可达几百微米。 这些吻合部位存在于 冠状动脉的左、右圆锥动脉之间； 右冠状动脉和左旋支的终末支之间； 前、后室间支的末梢之间； 前、后室间隔动脉之间； 左、右冠状动脉各自的心房支之间 以及两侧心房支之间； 心壁内小动脉之间。 在这些吻合中，右心室前面、 心尖部、心房壁、房间隔和 室间隔等处的吻合更为丰富。 另一方面，吻合的存在，并不等于其具有侧枝循环的功能。 人的冠状动脉阻塞后，常需要几个星期才能建立有保护功能的侧枝循环； 若要充分发挥作用，甚至需要几个月的时间。 某些心肌供血不足的患者，常不能由冠状动脉的吻合建立侧枝循环。 在老年人，随着年龄的增长和局部缺血的影响，其吻合管的数目增多， 吻合管的口径变粗。 这些都表明侧枝循环的建立是逐渐形成的 通过心包动脉网、出入心脏的大血管滋养动脉和心房后壁的动脉网， 冠状动脉与心脏以外的动脉血管之间存在血管吻合。 由胸主动脉发出的支气管动脉、食管动脉、心包支等血管， 由胸廓内动脉发出的心包膈动脉、心包胸腺