2017病史采集和病例分析(本院).pptVIP

时间控制 共15分钟 不要纠缠于诊断 可先写诊断依据和鉴别诊断 手写练习 例 题 男性,45岁,反复黑便3周,呕血1天。3周前自觉上腹部不适，偶有嗳气、反酸，口服甲氰咪胍有好转。但发现大便色黑，1~2次/天，成形。1天前，进食烤馒头后，觉上腹不适伴恶心，解柏油便约有600ml，呕鲜血约500ml，当即晕倒。家人急送我院，查Hb48g/L。病来体重大致正常。79年发现HBsAg（+），有“胃溃疡”史10年，常用制酸剂。 体检：T37℃，P 120次/分，BP 90/70 mmHg，皮肤苍白，面部可见蜘蛛痣2个，巩膜可疑黄染，HR 120次/分，律齐，未及杂音，肺无殊。腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，移动性浊音阳性，肠鸣音3~5次/分。 诊 断 上消化道大出血（食管静脉曲张破裂出血可能大） 病毒性肝炎 乙型 肝炎肝硬化 门静脉高压、腹水 失血性休克 重度贫血 上消化道大出血诊断依据 出血诱因明确，有呕鲜血、柏油样便； 24小时出量超过1000ml； 有意识改变，低血压，心率增快等循环衰竭表现 病毒性肝炎 乙型 肝炎肝硬化门静脉高压、腹水诊断依据 有HBsAg（+）史 有蜘蛛痣、脾大、移动性浊音阳性 失血性休克、重度贫血诊断依据 出血诱因明确，有呕血、柏油样便。 有意识改变，BP 90/70 mmHg ，心率增快等循环衰竭表现； Hb 48g/L 鉴别诊断 胃十二指肠溃疡伴出血 胃癌伴出血 肝癌伴出血 胆道出血 进一步检查 肝功能，乙肝三系，AFP，血常规 影像学检查：B超、CT，缓解时可做食管造影 内镜检查 治疗原则 禁食、输血、输液 三腔二囊管压迫 经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血 贲门周围血管离断术 谢 谢 * * 临床执业医师实践技能应试教程 病史采集和病例分析 病史采集 时间：11分钟 总分：15分 内容：各科典型疾病 两条复习思路：1）疾病 2)症状 得分点：现病史（10分）—既往史（3分）—技巧分（2分） 问诊内容 一、现病史（１０分） 起病情况与发病时间 主要症状的特点　　　　（２分） 病因和诱因　　　　　　（１分） 病情的发展与演变　　　（１分） 伴随症状　　　　　　　（２～４分） 诊治经过　　　　　　　（３分） 病程中的一般情况　　　（１分） 避免编故事！ 问诊内容 二、既往史（３分） 和本病相关的病史 药物过敏史 手术史 家族史 烟、酒嗜好 问诊技巧（２分） 条理性差，不能抓住重点 没有围绕病情询问 尽量列出提纲，字体清晰，布局合理 病史采集 简要病史：男性，50岁，乏力、消瘦2月，便血3周。 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请将如何询问患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。 男性，50岁，乏力、消瘦2月，便血3周。 ?１．根据主诉及相关鉴别询问 ?⑴血便性质、次数、量，便血是否与粪便相混。? 一、现病史 ?⑵诱发因素及伴随症状（是否伴有腹痛、腹泻、里急后重、全身出血倾向、发热、腹部包块）。 ? ⑶是否伴有食欲不振、消瘦、乏力，是否有排便习惯改变。 ２．诊疗经过?⑴是否到医院看过？?⑵做过什么检查？血常规、大便隐血及结肠镜等 ?⑶内科治疗情况。 二、其他相关病史 １．胃十二指肠疾病、胃肠息肉史。２．药物过敏史。 条　理 主诉（性质，规律，缓解或加重因素） 伴随症状（诊断和鉴别诊断相关） 诱因 发展情况 诊疗经过 一般情况 小技巧：字体小，行间稍大，以便补充 一、现病史 １．根据主诉及相关鉴别询问 ⑴血便性质、次数、量，便血是否与粪便相混。? 　⑵诱发因素及伴随症状（是否伴有腹痛、腹泻、里急后重、全身出血倾向、发热、腹部包块）。 　⑶是否伴有食欲不振、消瘦、乏力，是否有排便习惯改变。 　⑷睡眠、体重情况等。 ２．诊疗经过 ⑴是否到医院看过？ ⑵做过什么检查？血常规、大便隐血及结肠镜等 ?⑶内科治疗情况。 二、其他相关病史 １．胃十二指肠疾病、胃肠息肉史。 ２．肝胆疾病史。 ３．药物过敏史。 时间控制 共11分钟 不要纠缠于诊断 手写练习 病例分析（22分） 诊断　　　　　　　　　（4分） 诊断依据　　　　　　　（5分） 鉴别诊断　　　　　　　（5分） 进一步检查　　　　　　（4分） 治疗原则　　　　　　　（4分） 诊　断 正确：疾病的特征性表现 发热、咳嗽、铁锈色痰：大叶性肺炎 发热、咳嗽、大量脓痰：支气管扩张伴感染 腹部外伤史＋腹痛＋膈下游离气体：空腔脏器破裂 腹部外伤史＋腹痛＋休克：腹腔内出血 　　　　　　　　　　　（肝、脾破裂） 诊断名称的完整和规范 容易忽视：部位-左右；分度、分型；自身免疫性溶血性贫血、