重症肌无力治疗课.pptVIP

重症肌无力治疗策略 重症肌无力（Myasthenia Gravis，MG） 概念 :累及神经肌肉接头 乙酰胆碱受体抗体介导 补体参与的获得性自身免疫性疾病 临床表现：横纹肌收缩无力，易疲劳 发病机制 临床分类　（改良Osserman 分型） Ⅰ 型：眼肌型，病变仅局限于眼外肌，２年之内其他肌群不受累 Ⅱ 型：全身型，有一组以上肌群受累　　 Ⅱ A 型：轻度全身型，四肢肌群轻度受累，伴或 不伴眼外肌受累，通常无咀嚼、吞咽和构音障碍，生活能自理 Ⅱ B 型：中度全身型，四肢肌群中度受累，伴或 不伴眼外肌受累，通常有咀嚼、吞咽和构音难，生活自理困难 临床分类（改良Osserman 分型） Ⅲ 型：重度激进型，起病急、进展快，发病数周或数月内即可累及咽喉肌，半年内累及呼吸肌，伴或不伴眼外肌受累，生活不能自理 Ⅳ 型：迟发重度型，隐袭起病，缓慢进展，开始表现为Ⅰ 、Ⅱ A 、Ⅱ B 型，两年内逐渐发展至累及呼吸肌 Ⅴ 型：肌萎缩型，起病半年内可出现骨骼肌萎 缩 　 临床分类 重症肌无力诊断 诊断依据： 横纹肌易疲劳性：肌无力晨轻暮重，活动后加重，休息后减轻、缓解 药理学特征：新斯的明试验阳性（许氏相对评分＞ 60％ ） 电生理学特征：低频重复刺激波幅衰竭10%以上。常规检查的神经是面神经、副神经、腋神经、尺神经 血清学特征：约80～90％的全身型MG患者血中可检测到AChRAb。约60％的单纯眼肌型MG患者血中可检测到AChRAb 重症肌无力诊断 诊断分析步骤　 （１）确定MG 诊断、分清类型，识别危象类型 （２）明确胸腺病理性质，区别胸腺增生与肿瘤， 并进一步区别良性与恶性肿瘤 （３）明确是否伴随其他疾病，如甲状腺功能亢进、多发性肌炎、溶血性贫血等 重症肌无力的治疗 治疗目标 MG患者的发病年龄大多在社会活动的高峰年代，因此，治疗目标是: 使眼症状、四肢无力、吞咽困难及呼吸困难等症状得到缓解、好转、治愈 预防上述症状的复发 回归正常的社会生活 治疗现状 激素、免疫抑制剂—— 抑制AChRAb产生 血浆置换—— 一过性去除血中的AChRAb 大剂量丙球冲击—— 降低AChRAb滴度 胆碱酯酶抑制剂—— 增加神经肌肉接头处ACh浓度 胸腺摘除—— 去除MG发病的根源？ 治疗方法 胆碱酯酶抑制剂治疗 是治疗所有类型MG 的一线药物，用于改善临床症状。溴化吡啶斯的明最为常用 给药间隔时间、频次、剂量应个体化。国内一般最大剂量为480mg / d （8片） 不良反应包括：恶心、腹泻、胃肠痉挛、心动过缓和呼吸道分泌物增多。可与654-2联合应用 糖皮质激素治疗 常用CS口服药是PSL，服药方法： 每日大剂量疗法 隔日大剂量疗法 每日渐增疗法 隔日渐增疗法 根据MG的类型可选择上述疗法 PSL每日疗法： 5.0mg=4mg甲泼尼龙（美卓乐） 每日大剂量疗法：开始60～80mg/d（美卓乐12～16片），每日一次顿服 每日渐增疗法：从15～20mg/d开始（美卓乐3～4片），每隔2～3日增加5mg，达50～60mg/d为止 症状改善后稳定1～3个月才可开始逐渐减量并过渡到隔日服药 使用糖皮质激素期间可使约40％ —50％MG患者肌无力症状在4-10天内一过性加重，并可能促发肌无力危象 减量:口服PSL疗法的减量不得5mg/月，否则易发生MG症状恶化 并用其他免疫抑制剂者，PSL减量速度可稍快 每日或隔日大剂量PSL口服疗法的疗效出现时间：一般为0.5～75天，平均约2周 最大疗效出现时间：3天～6年，平均1～9月 中等度改善～完全缓解率：欧美文献63～95%，日本文献81～100% 口服PSL疗法对不同MG患者的疗效不同 轻症病例一般对CS反应性较好 老年患者的有效率较高 虽然报道病程长短对有效率影响不大，但发病率2年开始系统治疗者较2年开始治疗者的完全缓解率较高（早期治疗） 病情危重 良好医患沟通+充分机械通气准备，使用糖皮质激素冲击治疗： 甲泼尼龙1000 mg／d 静脉注射3d 500 mg／d静脉注射２ d ；或地塞米松10 —20 mg／d 静脉注射１周 冲击治疗后改为醋酸泼尼松按体质量１ mg／ （kg · d）晨顿服。症状缓解后，维持４ ～ １６ 周后逐渐减量（同前） 其他免疫抑制剂 硫唑嘌呤：是治疗成年全身型MG的一线药物。单独使用免疫抑制剂作用不及糖皮质激素，与糖皮质激素联合使用，疗效好于单用糖皮质激素。 多于使用后３个月起效。方法：成人2～4mg／kg/d，分２～３ 次口服，可长期服用 甲氨蝶呤：主要用于一线免疫抑制剂药物无