病历书写规范2014年版(修).pptVIP

病程记录常见缺陷（2） 缺重要辅助检查结果记录或缺对检查结果异常的分析及相应处理意见 病危患者病情变化未按要求随时记录，每天至少一次（时间具体到小时、分钟） 缺死亡讨论记录 抢救记录缺参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务 抢救记录记述不清（病情变化情况、抢救时间及措施） 手术科室相关记录常见缺陷(1) 例行手术缺术后三天内上级医师查看病人记录 例行手术缺术前麻醉医生查看病人的记录或记录有缺欠 手术记录缺第一手术者签名 缺手术记录 缺手术同意书或缺患者及法定代理人签名 手术科室相关记录常见缺陷(2) 缺麻醉同意书或缺患者及法定代理人签名 手术记录描述不清、缺项或记录内容错误 例行手术缺术前第一手术者查看病人的记录 缺麻醉记录单 缺术后连续三天病程记录 上级医师查房记录常见缺陷（1） 上级医师查房记录缺本人审阅及签名 上级医师常规查房意见记录不全（患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效分析及下一步诊疗意见） 首次查房、主任查房、缺主治医师审阅并签名 上级医师查房记录常见缺陷（2） 上级医师首次查房缺需补充的病史和体征及诊断依据与鉴别诊断分析 入院48小时内无主治医师以上的医师首次查房记录 辅助检查常见缺陷（1） 报告单、化验单粘贴不规范、不整齐或未按要求做标记 住院超过48小时缺血尿常规化验结果 一般病人做病检缺病理报告单 缺必要的辅助检查 辅助检查常见缺陷（2） 辅