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中华人民共和国传染病报告卡 卡片编号： 报卡类别： 1、初次报告　2、订正报告 姓名*： （患儿家长姓名： ） 有效证件号*：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 性别*： 男□ 女□ 出生日期*： 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄： 年龄单位：□岁 □月 □天） 工作单位（学校）： 联系电话： 病人属于*：□本县区 □本市其他县区 □本省其它地市 □外省 □港澳台 □外籍 现住址（详填）*： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村（门牌号） 人群分类*： □幼托儿童、□散居儿童、学生（□大学、□中学、□小学）、□教师、□保育员及保姆、□餐饮食品业、□商业服务、□医务人员、□工人、□民工、□农民、□牧民、□渔（船） 民、□干部职员、□离退人员、□家务及待业、□其他（ ）、□不详 病例分类*：(1) □疑似病例、□临床诊断病例、□确诊病例、□病原携带者 (2) □急性、□慢性（乙型肝炎*、血吸虫病*、丙肝） 发病日期*： 年 月 日 诊断日期*： 年 月 日 时 死亡日期： 年 月 日 甲类传染病*： □鼠疫、□霍乱 乙类传染病*： □传染性非典型肺炎、艾滋病（□艾滋病病人、□HIV）、病毒性肝炎（□甲型、□乙型、□丙型、□丁型、□戊型、□未分型）、□脊髓灰质炎、□人感染高致病性禽流感、□麻疹、□流行性出血热、□狂犬病、□流行性乙型脑炎、□登革热、炭疽（□肺炭疽、□皮肤炭疽、□未分型）、痢疾（□细菌性、□阿米巴性）、 肺结核（□利福平耐药、□涂阳、□仅培阳、□菌阴、□未痰检）、伤寒（□伤寒、□副伤寒）、□流行性脑 脊髓膜炎、 □百日咳、□白喉、□新生儿破伤风、□猩红热、□布鲁氏菌病、□淋病、梅毒（□Ⅰ期、□ Ⅱ期、□Ⅲ期、□胎传、□隐性）、□钩端螺旋体病、□血吸虫病、疟疾（□间日疟、□恶性疟、□未分型）、□人感染H7N9禽流感 丙类传染病*： □流行性感冒、□流行性腮腺炎、□风疹、□急性出血性结膜炎、□麻风病、□流行性和地方性斑疹伤寒、□黑热病、□包虫病、□丝虫病、□除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、□手足口病 其他法定管理以及重点监测传染病： 订正病名： 退卡原因： 报告单位： 联系电话： 填卡医生*： 填卡日期*： 年 月 日 备注： 《中华人民共和国传染病报告卡》填卡说明 卡片编码：由报告单位自行编制填写。 姓名：填写患者或献血员的名字，姓名应该和身份证上的姓名一致。 家长姓名：14岁及以下的患儿要求填写患者家长姓名。 有效证件号：必须填写有效证件号，包括居民身份证号、护照、军官证、居民健康卡、社会保障卡、新农合医疗卡。尚未获得身份识别号码的人员用特定编码标识。 性别：在相应的性别前打√。 出生日期：出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，不必同时填报出生日期和年龄。 实足年龄：对出生日期不详的用户填写年龄。 年龄单位：对于新生儿和只有月龄的儿童，注意选择年龄单位为天或月。 工作单位（学校）：填写患者的工作单位。学生、幼托儿童须详细填写所在学校及班级名称。 联系电话：填写患者的联系方式。 病例属于：在相应的类别前打√。用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。 现住地址：至少须详细填写到乡镇（街道）。现住址的填写，原则是指病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。如病人不能提供本人现住地址，则填写报告单位地址。 职业：在相应的职业名前打√。 病例分类：在相应的类别前打√。 发病日期：本次发病日期；病原携带者填初检日期或就诊时间；采供血机构报告填写献血者献血日期。 诊断日期：本次诊断日期，需填写至小时；采供血机构填写确认实验日期。 死亡日期：病例的死亡时间。 疾病名称：在作出诊断的病名前打√。 其他法定管理以及重点监测传染病：填写纳入报告管理的其它传染病病种名称。 订正病名：订正报告填写订正前的病名。 退