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- PAGE 10 - 申請申購工業區土地相關書件 申請申購工業區土地相關書件 承購南科液晶電視及產業支援工業區（樹谷園區） 土地或建築物申請書（工廠類） 茲擬 承購 南科液晶電視及產業支援工業區（樹谷園區）□土地經營下列業務使用， 　　　　　　　　　 □建築物 檢附有關申請書件一式二份，請惠予核轉臺南市政府經濟發展局審查。此致 工業區科 申請日期： 年 月 日 申請人 名　稱 營利事業統一編號 　　 資本額 登記 新臺幣 元整 實收 新臺幣 元整 組　織型　態 □獨資　□有限公司　□股份有限公司　□其他_____________ 地　址 電　　話 代表人 姓　名 身 分 證統一編號 住　址 電　　話 申請屬性 □新設　　　□擴廠　　　□遷廠 申請標的 縣 市 鄉鎮市區 地　　段 地號或建號 （含門牌） 面積(m2) 規劃使用別 土　地 臺南市 建築物 產　業　類　別 （請參照產業類別項目號碼填列） 主　要　產　品 （請參照產業類別項目號碼填列） 代碼 名稱 代碼 名稱 註：本表各欄如不敷使用，得以附表為之。承購南科液晶電視及產業支援工業區（樹谷園區）土地或建築物申請書（工廠類）（續表） 預計開始 興工時間 年 月 預計開始 營運時間 年 月 預計員工人數 人 預估用電量 (仟度/年) 預估用水量 （含民生用水） (m3/日) 預估廢 （污）水量 (m3/日) 附件 一、申請標的位置圖 二、原料來源及性質說明書 三、產品製造流程說明 四、投資計畫書 五、污染防治說明書 六、申請人資格證明 □(1)檢附公司登記事項卡抄錄本或相關證明文件、代表人身分證影本（以法人名義申請者） □(2)檢附身分證影本（以自然人名義申請者） □(3)檢附證明文件影本（政府依法設立之事業機構） 七、承諾書 八、保證金繳款憑證 九、其他應備書件（如：超過設計規範之用水、用電需求及廢（污）水排放量之切結書等書件） 備 註 申請人及代表人印章 註：本表各欄如不敷使用，得以附表為之。 　 　　 公司承購南科液晶電視及產業支援工業區（樹谷園區） 土地或建築物原料來源及性質說明書 主要原料名稱 年需求量 原料性質及用途 原料來源 備　　　　　註 工業區設廠產品製造流程說明書（範例） 進料 進料 設計 設計 裁切 裁切 成型 成型 品檢成品組裝包裝 品檢 成品 組裝 包裝 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 公司承購南科液晶電視及產業支援工業區（樹谷園區）土地或建築物投資計畫書簡表 產品與市場 主要產品名稱 預估年產量 產品用途 內/外銷 財務與投資 預估投入項目 預估金額 資金來源 土地 萬元 自有資金 約 % 銀行借款 約 % 其他 約 % 建廠 萬元 機器設備 萬元 年營運資金 萬元 其他 萬元 萬元 合計 萬元 預估年營業額 萬元 研究發展 預估年度研發費用 佔年營業額比例 預估專技研發人數 佔總員工比　　例 萬元 % 人 % 其他 第一頁，共三頁 興辦工業人租購工業區土地（標準廠房）污染防治說明書 填表日期：　　年　　月　　日 興辦工業人名稱 申購地點 南科液晶電視及產業支援工業區 申購土地面積 平方公尺 樓地板面積 平方公尺 使用動力 (仟度/年) 每日用水量 立方公尺 主要產品名稱 主要機器設備名稱 （含污染防治設備） 廢　　水　　處　　理 廢 水 來 源 廢 水 生 產 量 M3/日（公噸/日） 廢 水 水 質 (㎎/?) 一、□鉛　　　　　　　　　二、□鎘 三、□汞　　　　　　　　　四、□砷 五、□六價鉻　　　　　　　六、□銅 七、□氰化物　　　　　　　八、□有機氯劑 九、□有機磷劑　　　　　　十、□酚類 十一、□其他（如BOD、COD、SS等） □ 含有上述一項至十項成分，但濃度皆低於放流水標準規定。 處理方式及流程 處 理 後 水 質 (㎎/?) 廢 水 排放 方 式 □ 納入工業區污水處理廠處理。 □ 依下水道法及水污染防治法規定逕向各目的事業主管機關申請排放許可後逕行排放。 第二頁，共三頁 空　　氣　　污　　染　　防　　治 空氣污染物排放種類及排放總量 (公噸/年) 一、□將生產任一污染物未經控制前之排放總量超過50噸/年 二、□將使用焚化爐總設計處理量或總實際處理量 公斤/小時 三、□將使用鍋爐、氣渦輪機有下列燃燒設施之一者：（請打√） (一)□燃用生煤、石油焦之鍋爐。 (二)□屬同一排放口之鍋爐非交通用氣渦輪機，非交通用引擎而每小時總輸入熱值一千萬千卡以上。 (三)□屬同一排放口而每小時總蒸氣蒸發量五