经营中药饮片备案登记情况调查表.docVIP

附表1： 经营中药饮片备案登记情况调查表 单位名称（盖章） 　 注册地址 　 2012年中药饮片销售（使用）金额 万元 中药饮片收入占药品总收入百分比数 % 单位性质 药品批发企业□ 药品零售企业□ 医疗机构□ 法定代表人 企业负责人 　 药品质量负责人 　 联系人 　 联系电话 　 传真号码 　 一、人员 中药饮片采购人员 学历 　 技术职称 　 执业中药师 是□ 否□ 中药饮片验收人员 学历 　 技术职称 　 执业中药师 是□ 否□ 二、采购与验收 中药饮片供应商基本情况 中药饮片生产企业□ 2013年备案是□ 否□ 中药饮片经营企业□ 2013年备案是□ 否□ 中药饮片代配代煎□ 中药饮片供货商合法资质索取、审查和留存情况 1、《药品生产许可证》或者《药品经营许可证》复印件 有□ 无□ 2、营业执照及其年检证明复印件 有□ 无□ 3、《药品生产质量管理规范》认证证书或者《药品经营质量管理规范》认证证书复印件 有□ 无□ 4、相关印章、随货同行单（票）样式 有□ 无□ 5、开户户名、开户银行及账号 有□ 无□ 6、《税务登记证》和《组织机构代码证》复印件 有□ 无□ 7、销售人员身份证复印件 有□ 无□ 8、企业法人授权委托书原件 有□ 无□ 9、销售人员与企业建立的劳动合同和社会保险缴纳证明 有□ 无□ 中药饮片逐批验收情况 1、购进中药饮片的同批号检验报告书 有□ 无□ 2、中药饮片检验报告书符合《中国药典》及其增补本或《江苏省中药饮片炮制规范》 是□ 否□ 三、储存与养护 中药饮片储存情况 1、中药饮片专库存放或经营场所（中药房）有单独存放的设备 是□ 否□ 2、中药饮片储存场所符合阴凉库的要求。 是□ 否□ 中药饮片养护情况 1、按规定要求建立中药饮片分类储存保管目录 是□ 否□ 2、对易虫蛀、霉变、走油的品种进行重点养护并有记录 是□ 否□ 四、调配与使用 中药饮片调配与使用情况 1、中药饮片调配人员为具有中药学中专以上学历或者具备中药调剂员资格 是□ 否□ 2、中药饮片柜斗谱的书写正名正字，装斗前应清斗并有装斗复核记录 是□ 否□ 3、调配处方时注意配伍禁忌，处方审核、调配、核对人员在处方上签字（或盖章） 是□ 否□ 4、处方（或复印件）按规定期限保管 是□ 否□ 购进使用中药饮片发现 的主要问题 　 建议意见 　 填表人： 填报日期： 注：1.请在表中标有“□”符号的项目下根据实际情况在“□”中填写“√”；2.药品批发企业不用填写中药饮片调配与使用情况。