2017杂物电梯工自检报告范本.docVIP

PAGE 0 杂物电梯施工自检报告 使用单位名称： 设备类别： 设备品种： 使用地点： 出厂编号： XXXXXXXXXXX 编制 说 明 1、本报告格式适用于杂物电梯的安装、改造、重大维修的自检。 2、检验依据TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及一号修稿单，二号修改单，GB25194-2010《杂物电梯制造与安装安全规范》。 3、“自检结果”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”。“自检结果”、“审查结果”栏中也可以用符号表示“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。 4、本报告由计算机打印输出或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改，涂改无效。 5、检验条件应符合TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及一号修改单，二号修改单的规定。 6、本报告由计算机打印输出或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改，涂改无效。 7、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。 8、本报未由使用单位、施工单位和制造单位加盖公章无效 PAGE 1 杂物电梯施工质量证明书 制造单位： 制造日期： 年 月 日 施工单位： 施工单位许可证号： 施工类别： □安装 □改造 □重大维修 施工合同编号： 驱动方式： □曳引式 □强制式 　□液压式 规格型号： 产品编号： 安装地点： 使用单位内部编号： 额定载重量: kg 层站门： 层 站 额定速度: m/s 控制方式: 开工日期： 年 月 日 竣工日期： 年 月 日 该杂物电梯施工质量符合安全技术规范 TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及一号修改单，二号修改单的规定和杂物电梯设计文件的要求。 检验（签字）： 施工单位（盖章） 年 月 日 电梯基本情况表 使 用 单 位 联系人 联系电话 安装地址 用户编号 制 造 单 位 产品出厂编号 制 造 日 期 年 月 施工单位 许可证编号 施 工 类 别 □安装 □改造 □大修 □移装 维护保养单位 维保电话 设备名称 规格型号 额定载重量 kg 额定速度 m/s 油缸数量 顶升型式 开门方向 □垂直 □中 □旁 开门方向 □手动 □自动 层站数 层 站 控制方式 □信号 □按钮 轿厢尺寸 mmX mmX mm 电动机型号 曳引机型号 曳引机编号 控制屏型号 曳引绳根数 限速器型号 限速器编号 安全钳型号 安全钳型式 □瞬时 □渐进 缓冲器型号 缓冲器型式 □蓄能 □耗能 自 检 结 论 经检验，涉及杂物电梯施工的土建工程符合设计文件和标准的要求，杂物电梯制造质量经确认符合要求，所检项目均符合TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及一号修改单、二号修改单的规定，同时达到杂物电梯设计文件的要求。自检合格。 检查人员： 制造单位（盖章） 年 月 日 检查人员： 施工单位（盖