心内科整体护理病历.docVIP

护理病历 一般资料 科别：心血管内科 姓名： 李梅 性别：女 年龄：70岁 职业：无 文化程度：小学 民族：汉 信仰：无 婚姻状况：已婚 入院方式：步入病房 入院日期：200 收集资料日期：2010-2-25 医疗诊断：冠心病 既往病史：冠心病30余年，风心病30余年，糖尿病6余年，2009-11-25在中山医院行行永久性心脏起搏器安置术(双腔)。 过敏史：否认食物药物过敏史 病人健康状况和问题 入院原因及经过 因阵发性胸闷、憋气、心悸40余年，再发加重4天入院。 现在身体状况（主诉、自理程度、饮食、睡眠、排泄等） 主诉：偶感心前区憋闷， 饮食：入院前：3餐／日，1两／餐，喜面食，较爱吃肉。 入院后：3餐／日，2两／餐，喜面食。 饮水：入院前：爱喝白开水， 2000ml/日； 入院后：喝白开水，1000 ml/日； 睡眠：入院前：夜醒1-2次，醒后不易再入睡，晨起感疲乏，无午睡习惯。 入院后：因环境变化，昨夜夜醒3-4次，今晨感疲乏。 排泄：入院前大便：1次／日，为黄色成形软便，排便不费力。 　　　 小便：色淡黄、清亮，无异味，3-4次/日，300-400ml/次。。 入院后同于入院前，小便次数2-3次。300-400/次。 既往身体状况 既往病史：即往体健，无手术及外伤史，无肝炎、结核病史。 个人史：生于原籍，久居北京，无疫区疫水接触史。爱人体健。 家族史：父母健在，身体好，育二女体健。 月经史： 无。 过敏史：无药物、食物、及花粉过敏史。 嗜好：无烟酒嗜好。 心理社会状况 精神状态：情绪平稳，表情自然，视、听觉正常；语言流利，对答切题。 对疾病健康的认识和理解：能正确对待自身疾病。对治疗很有信心。缺乏冠心病的预防保健知识。 对学习、工作、生活等心理应激反应：此次住院对日常生活无太多影响，能积极配合治疗。 人格类型： 独立√/依赖 紧张/松弛√ 主动√/被动 内向/外向√ 医疗费用支付形式：医疗保险，无经济负担。 身体评估（查与医疗护理诊断有关的体征） T 36.3 c P 60次/分 Bp 100/65mmhg R18次/分 H 1.55m 神志清楚，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、淤斑及出血点，未触及浅表淋巴结肿大。口唇无紫绀，颈静脉无怒张。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺语颤对称，无增强或减弱，叩诊清音，呼吸音清晰对称，未闻及干、湿罗音。心前区未见隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm处，未触及震颤，心界不大，如图所示，心率60次/分，律齐，心音有力，A２P２，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。病理反射未引出。 右cm 肋间 左cm 2.0 Ⅱ 2.0 3.0 Ⅲ 4.0 4.0 Ⅳ 6.0 Ⅴ 7.5 辅助检查 2月20日: 血常规正常； 电解质、肝功、肾功均正常。 凝血四项均正常。 血糖：14.15mmol/L； 目前主要治疗及护理 冠心病常规护理、一级护理、低盐低脂、糖尿病饮食、持续低流量吸氧、测血压2/日 消心痛片 10mg 口服 3/日 地西泮片 5mg 口服 1/晚 胺碘酮片 0.2 g 阿司匹林片 0.1g 二甲双胍片 0.25 薯蓣皂苷片 160mg 口服 3/日 益心舒胶囊 1.2 静点 氯化钠 250ml+ 苦碟子40 ml 1/日 氯化钠250ml+ 丹红40 ml 1/日 氯化钠250ml+ 克林澳160 mg 1/日 护理计划 病人姓名： 床号： 48 病案号：156054 日期 护理诊断(问题)及诊断依据 护理