第14章全身麻醉期间严重并发症防治.ppt

目的与要求 掌握：舌后坠、呼吸道异物、呕吐、返流和误吸、麻醉器械堵塞、气管受压、呼吸道痉挛等常见的呼吸道梗阻的发生原因、临床表现和处理；全身麻醉期间发生低血压和高血压的常见原因及其防治 熟悉：全身麻醉期间心肌缺血的原因、诊断方法及防治；全身麻醉期间术中知晓和苏醒延迟的预防和处理 了解：中枢性、外周性呼吸抑制的原因、临床表现、预防和处理；全身麻醉期间体温升高或降低、恶性高热的原因、预防和处理；咳嗽、呃逆、术后呕吐、术后肺感染的原因及防治 温州医学院附属第一医院麻醉科2000～2005的工作量 温州医学院附属第一医院麻醉科全身麻醉的比率变化趋势 全身麻醉流程 全身麻醉并发症的概念 在全身麻醉实施过程中引起肌体组织、器官的损伤或对其生理功能产生严重的扰乱或不良影响，称为全身麻醉并发症，可以出现在手术与麻醉期间，也可以发生在手术之后 第一节 低血压 概 念： 血压降低幅度超过麻醉前20%或收缩压降低达80mmHg 一、低血压发生的原因 麻醉药 手术失血 手术操作 疾病本身 存在合并症 药物过敏 二、低血压的治疗原则 减浅麻醉 排除手术因素 恰当使用升血压药物（如：麻黄碱、多巴胺、去甲肾上腺素等）、加快输液，或者输血 针对原发疾病和合并症进行治疗 采取一切措施维持心脏泵血功能 三、低血压对机体产生的影响 （一）脑血流灌注不足 （二）心肌缺血、甚至泵功能衰竭 （三）肾功能障碍 （四）其它组织器官灌注障碍 （二）心肌缺血 1、有关心脏的基本结构和生理功能： 左右心室结构的差异 心肌毛细血管和心肌纤维的数量比为1：1 心肌能量代谢的高度氧依赖 2、麻醉期间心肌缺血的常见原因 （1）心动过速和/或血压升高 （2）血压过低 （3）贫血 （4）麻醉期间供氧不足 3、心肌缺血的诊断方法 （1）ECG （2）肺动脉导管检查 （3）心脏超声 （4）心肌血清酶学检查 （1）心肌缺血的ECG表现 心传导异常 心律失常 出现Q波，R波进行性降低 ST段压低1mm或抬高2mm（1mm） T波低平、双向或倒置 常规心电图监测的注意事项 12导联ECG的V5与V4对心肌缺血最敏感（分别为75%和61%) Ⅱ导联能发现33%的心肌缺血 联用 Ⅱ、V5、V4 导联敏感度为96% ECG可以低估心肌缺血的发生 肺动脉压监测 LVEDP监测心肌缺血比ECG敏感 临床上以PCWP（肺毛细血管嵌顿压估计LVEDP（左室舒张末压） 监测中出现异常ac波2kPa或v波2.6kPa可诊断心内膜下心肌缺血 PCWP异常是55%心肌缺血病人的唯一征象，仅44%的病人有ST段压低1mm 超声心动图（UCG） 心肌缺血后，心肌收缩力的变化早 节段性室壁运动异常（RWMA)是心肌缺血和梗死的特异性指标 评价心肌缺血所致的左室功能变化可能比有创监测更敏感 一组CABG病例观察，UCG发现48%的患者出现RWMA。而ECG仅12%的病人出现ST段改变 心肌酶学 心肌缺血发生时1小时血清GOT升高 2小时内可有血清乳酸脱氢酶上升 血清CPK2（肌酸磷酸激酶）4～8小时开始升高，12～24 小时达高峰 血清肌钙蛋白（CTNI）4小时后即可测得，比其它心肌酶更有特异性和敏感性 4、围手术期心肌缺血的防治 充分的术前准备 术中的ECG与血流动力学监测，以及术后的ECG监测 维持血流动力学稳定和氧供需平衡 复合高位硬膜外阻滞 术中适当应用硝酸甘油、钙通道阻滞剂、?-受体阻滞剂等 讨 论 一位冠心病患者，全麻下行胃切除术，术中出现心动过速，心率112bpm，血压78/36mmHg，以下选项中首选药物为： （1）多巴胺 （2）麻黄素 （3）硝酸甘油 （4）去甲肾上腺素 第三节 术中知晓 是指病人在术后能回忆起术中所发生的事情，并能告之有无疼痛的存在 主要发生在以氧化亚氮（笑气）或芬太尼为主的全身麻醉或其它复合麻醉期间 脑电双频指数（Bispectral Index) 是目前公认的能监测大脑皮质功能及其变化的方法。但对于意识以外的皮层以下的中枢功能方面的价值尚未肯定 中潜伏期诱发电位（MLAEP） 可以用来反映皮层和皮层下的中枢活动，尽管对手术刺激反应的预测效果欠理想，但对切皮的体动反映比BIS敏感，并且不受温度和麻醉性镇痛药的影响，能较好地反映自主神经的反应程度 术中知晓的预防 1、避免麻醉过浅 2、适当应用遗忘性药物 3、麻醉深度监测 第四节 高血压 术中高血压 是指血压升高超过麻醉前的20%或血压升高达160/95mmHg以上 高血压的影响 1、术中出血增加 2、颅内压升高 3、脑出血、脑梗死 4、心肌缺血、心肌梗塞 5、心脏泵功能衰竭 心室壁张力 T= 麻醉期间发生高血压的原因 气管插管操作、吸痰 麻醉深度过浅 手术影响 甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、原发性高血压的病人术中和麻醉