医疗器械发放回收登记表-青岛中心医院.doc

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2019-08-03 发布于天津
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医疗器械发放回收登记表-青岛中心医院.doc

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青岛市中心医院国家药物临床试验机构文件编号： ZX-GZBG-031-1.1 PAGE1 / NUMPAGES2 试验用药品发放/回收登记表（每个受试者一张，发放药品数量必须统一到最小包装）临床试验项目名称：试验方案编号：申办者（单位名称）：中心名称/编号：发放药品名称：包装规格记录人：受试者入组编号：受试者姓名缩写：药品发放药品回收访视周期发放日期批号发放数量管理员签名领用人签名回收日期回收药品数量回收废包装数归还人签名管理员签名备注：1. 可采用申办者提供的《试验用药品发放/回收登记表》，但其内容不得低于本中心规定的要素要求。 2. 联系方式：机构办公室电话：0532 联系人：马宝花、朱娜试验用医疗器械发放/回收登记表（每个受试者一张，发放器械数量必须统一到最小包装）试验方案名称：试验方案编号：申办单位名称：研究中心名称/编号：发放药品名称：包装规格记录人：受试者入组编号：受试者姓名缩写：器械发放器械回收访视周期发放日期批号发放数量管理员签名领用人签名回收日期回收药品数量回收废包装数归还人签名管理员签名备注：1. 可采用申办者提供的《试验用医疗器械发放/回收登记表》，但其内容不得低于本中心规定的要素要求。 2. 联系方式：机构办公室电话：0532 联系人：马宝花、朱娜