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胰岛素治疗总论 糖尿病的综合治疗 运动 胰岛素－世界上第一个真正有效的抗糖尿病药物 胰岛素的结构 胰岛素是由51个氨基酸组成的双链多肽激素 分子量为5734道尔顿 A链：21氨基酸；B链：30氨基酸 酸性，等电点为5.3 不同物种的胰岛素，氨基酸序列组成不同 胰岛素的分泌 通过细胞胞泌作用，释放入血液 基础分泌量：24U，进餐刺激：24U Ca++增加微管微丝活动，加速?细胞颗粒的移动 ?细胞的胰岛素分泌主要是由葡萄糖介导的 生理状态下葡萄糖刺激胰岛素释放的模式 胰岛素的代谢与分解 结合 胰岛素不与血浆蛋白结合，但同胰岛素抗体结合，这种结合使血浆胰岛素的作用时间延长。 半衰期 4-5分钟 清除 主要在肝脏和肾脏清除 流经肝脏的胰岛素约40%被提取并被代谢分解。 肝脏、肾脏和周围组织对胰岛素的代谢清除率比约为6:3:2 胰岛素的生物活性 胰岛素是一种促进合成代谢的激素 促进： 葡萄糖氧化，葡萄糖代谢，降低血糖 氨基酸、脂肪酸、K+、Mg++进入细胞 肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白质合成 抑制 糖原分解 糖异生 脂肪或蛋白质分解 酮体产生 胰岛素的历史 1889年 胰腺与糖尿病的关系 --德国两医生发现切除狗的胰腺能引起糖尿病 1921年 制备出胰岛素 --Banting和Best 1926年 重结晶胰岛素 --重结晶胰岛素于40年代开始广泛应用 1936年 PZI --与鱼精蛋白、重金属锌结合,延长胰岛素作用时间 1946年 NPH --N,中性; P,鱼精蛋白; H,Hagedorn-发明者 胰岛素的历史 1961年 中性胰岛素 1970年 单峰胰岛素 --胰岛素原被发现,引发胰岛素提纯技术的 发展(层析技术) 1973年 单组份胰岛素 --离子交换技术、分子筛技术 1980年 半生物合成人胰岛素 --化学修饰，酶切割技术 1981年 生物合成人胰岛素 --基因重组(rDNA) 1992年 胰岛素类似物 --短效类似物：赖脯胰岛素、门冬胰岛素(诺和锐TM) --长效类似物：NN304 药用胰岛素的研究进展 从无定形胰岛素发展到单组分胰岛素，纯度不断提高，而免疫原性不断下降 从动物胰脏提取发展到生物合成人胰岛素 由单纯短效制剂发展到短、中、长效及双时相制剂系列 生物合成人胰岛素类似物成功 给药方法的改进，如胰岛素笔,胰岛素特充装置及胰岛素泵。 药用胰岛素种类 动物胰岛素 猪胰岛素 牛胰岛素 人胰岛素 半生物合成人胰岛素 人胰島素 胰岛素类似物 不同物种胰岛素氨基酸组成上的差别 动物胰岛素的副作用 免疫反应 胰岛素耐药 高血糖、低血糖反复发生 注射部位脂肪萎缩 水肿（水钠潴留） 物种、纯度、PH值可影响药用胰岛素抗体的形成 基因重组人胰岛素具有最低的免疫原性 胰岛素按作用时间分类 超短效 速效胰岛素类似物： 诺和锐?特充 短效胰岛素 可溶性胰岛素: 诺和灵? R 中效胰岛素 低精蛋白锌胰岛素， NPH：诺和灵? N 长效胰岛素 鱼精蛋白锌悬浊液: PZI 长效胰岛素类似物 : 诺和平 诺和灵?人胰岛素系列 诺和灵? Novolin? 诺和灵人胰岛素的生产过程 诺和灵?人胰岛素的特点 与人体自身分泌的胰岛素结构完全一致 以酵母细胞为宿主基因合成 免疫原性最低 副反应最低 使用剂量少：由动物胰岛素转换为诺和灵? 人胰岛素，平均剂量减少15％－30％ 安全，不具有动物传媒感染的危险性 诺和灵?胰岛素的有效期 2－8°C 瓶装胰岛素，可以保存2年半 笔芯胰岛素，可以保存2年半 室温（25°C） 瓶装胰岛素，保存6周 笔芯胰岛素，保存4周 胰岛素使用适应证 1型糖尿病 2型糖尿病 口服药失效 急性并发症或严重慢性并发症 应激情况(感染,外伤,手术等) 严重疾病 (如结核病) 肝肾功能异常 妊娠期糖尿病（妊娠糖尿病以及糖尿病合并妊娠） 各种继发性糖尿病(胰腺切除,肾上腺皮质激素增多症,慢性钙化性胰腺炎等等） 治疗目的 缓解高血糖引起的症状 预防大血管和微血管并发症 防治严重代谢紊乱 改善生活质量，延长寿命 胰岛素使用原则 饮食治疗及运动疗法为基础 从小剂量开始 剂量个体化 监测血糖，防治低血糖反应 胰岛素初始剂量的确定与分配 一般从每日18~24 单位开始 三餐前剂量分配 早餐前?晚