开胸手术患者呼吸道管理新进展.docVIP

开胸手术患者呼吸系统管理的探讨 近年来，快速康复外科理念日益受到临床重视，其主旨是应用已被循证医学证实有效的措施，减少患者手术应激、减少并发症、减轻患者疼痛显著改善术后康复速度，缩短住院时间[1]。而开胸患者术后肺部并发症是胸外科手术风险重要组成部分之一 [2]，也是影响患者术后康复，延长住院时间，增加住院费的原因之一。积极有效预防或降低术后肺部并发症，促进开胸患者快速康复一直是胸外科比较关注的课题，因此，加强胸外科围手术期呼吸道管理是预防术后肺部并发症的主要措施，现将开胸手术患者围手术期呼吸道护理管理综述如下。 1 开胸手术对呼吸功能的影响 胸外科手术均采用静脉复合麻醉，术后早期由于麻醉药物对呼吸中枢的抑制及肌松作用未完全消除，呼吸肌及膈肌无力，造成通气功能受限[3]，又因开胸手术病人由于气管插管吸入麻醉使气管纤毛运动减弱，气管分泌物增多、粘稠[4]。开胸破坏了胸壁风箱式运动的动力平衡，并使术侧肺处于开放性气胸状态，手术期间一系列物理和/或化学刺激，可通过神经受体干扰呼吸与循环，另外，吸气时健侧肺内压力低于大气压将导致术侧肺萎陷，纵膈移向健侧，呼气时健侧肺压力高于大气压，纵膈被推向术侧，部分呼出气进入术侧肺内使之扩张，导致周期性纵膈摆动和反常呼吸，使肺泡通气量减少[5]。开胸后，该侧胸腔开放，胸内负压所致肺牵拉扩张作用消失，导致肺泡萎缩，肺泡通气面积锐减，同时，肺循环阻力增加[2]。开胸术可因胸壁软化，肋间神经损伤、胸腔积气积液、疼痛、敷料包扎过紧等限制了呼吸幅度，影响患者的通气功能，诱发支气管痉挛[2]。术后疼痛是外科术后经常面临的一个问题[6]，特别是开胸手术，由于手术切口长、肋骨及胸骨损伤、术中撑开器的应用，胸膜反应、胸腔引流管的刺激等引起胸外科手术的疼痛，疼痛导致患者术后不敢用力呼吸、咳嗽等易造成痰液潴留，易阻塞小气道，引起肺不张，肺不张是开胸手术后常见一种并发症，约占18%-30%[7]，肺不张将进一步降低术后有效肺通气和肺换气，是导致术后血氧饱和度下降，呼吸窘迫及术后肺部感染的重要原因[8]。马双慰等通过对35例食管癌患者术后呼吸功能不全的研究证明术后出现肺部并发症如肺部感染、肺不张直接的后果就是导致呼吸功能不全[9]，呼吸功能不全是开胸手术患者死亡的主要原因之一。 2 加强呼吸系统的管理： 2.1加强呼吸肌功能锻炼： 2.1.1目的：通过呼吸肌功能锻炼，增强呼吸肌的肌力和耐力，优化胸壁运动形式，减轻过度充气和提高气体交换能力[10]，通过呼吸肌锻炼，使胸壁进行最大程度地运动，促进肺扩张，提高肺和胸廓的顺应性，改善通气功能，提高肺活量，为手术后可能出现的呼吸功能减弱做好充分的代偿储备，预防和术后呼吸功能不全的发生[11]。术前呼吸功能训练能使患者自主支配不同部位的呼吸肌活动，术后训练能主动的配合管理，克服伤口疼痛，提高呼吸运动效率。呼吸功能训练能使患者改变和控制呼吸的方式，开胸病人腹式呼吸可以矫正低效的胸式呼吸形态，有效补偿胸部病变时胸式呼吸的不足[12]。通过对开胸患者呼吸系统管理，要提高肺功能、提高手术耐受力、降低术后肺部并发症[13]、早日提高患者生活质量[14]。 2.1.2原则：骨骼肌锻炼有3个基本原则：①超负荷，指肌肉在大于通常所能承受的负荷下进行锻炼，以向其能力极限挑战而增加其功能；②特异性，锻炼应根据肌肉的功能属性而进行特异性指导；③可逆性，通过锻炼达到预期最佳功能状态，但锻炼的效果可以是暂时的和可逆的，提示呼吸肌功能锻炼应循序渐进、持之以恒。同时，进行训练时应选择与自己肌力和耐力相适应的低阻力、低负荷开始，循序渐进[10] 2.1.3方法：主要有腹式呼吸、缩唇呼吸、膈肌起搏、吸气阻力器等呼吸训练，加强胸、腹呼吸肌肌力和耐力，改善呼吸功能[15]，临床护理过程中有时这些训练方法循环使用，或者两种或两种以上方法 2.1.3.1腹式呼吸：患者取卧位，两肩下垂，放松肩膀和颈部，两膝半屈，使腹肌放松，双手分别放前胸和上腹部。用鼻缓慢吸气，吸气时膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部鼓起，放于腹部的手有向上抬起的感觉，吸气后停滞1-2秒，使肺泡最大限度充盈，达到肺扩张；呼气时要缓慢尽量将气呼出，此时腹部内陷，放于腹部的手有下降的感觉，每天锻炼2-4次，每次8-10次[16，17]。龚秀芬等[18]通过腹部放置沙袋负荷下进行肺功能呼吸训练增加了病人肺活量，改善了肺通气和肺换气，从而改善了肺功能。 2.1.3.2缩唇呼吸：是通过缩唇增加外口阻力，可提高气道内压，防止小气道过早陷闭，使肺内残气更易排出，减少功能残气量,同时增加 2.1.3.3吹气球：深吸气后尽量吹气球，使气球直径达5-30cm，如此反复，每次训练10-15分钟[19]。吹气球可使胸廓充分扩张，胸膜负压增大，有利肺膨胀，从而使不张或趋于不张的肺泡扩张，而