术中知晓_图文.pptVIP

2、术中麻醉管理 （1）检查设备，减少失误。 包括检查麻醉机和监测仪器设备，确保其能够正常工作； 检查静脉导管通畅，三通等连接处功能正常，静脉推注泵功能正常 （2）预防性地使用苯二氮卓类药，包括术前和术中浅麻醉时应用；预防性使用胆碱能受体拮抗剂（长托宁）可能也有一定作用 （3）如遇气管插管困难时应追加镇静药，避免可能发生的术中知晓 （4）单纯血液动力学监测数据不是麻醉深度是否满意的指标 （5）肌松药可掩盖对麻醉深度的传统判定。尽可能少用或不用肌松药可明显减少记忆或知晓的发生率。Sandin 对11785例全身麻醉病人的研究显示,不使用肌松药病人的发生率为0.1%,使用肌松药病人为0.18%。 （6）对于吸入麻醉者，监测呼气末麻醉药浓度，维持其浓度＞0.7MAC ； （7）提倡用脑功能监测设备监测麻醉（镇静）深度， 如：脑电双频谱（BIS）监测仪，确保麻醉中 BIS 值＜60（BIS 监测的准确性有可能会受到肌松药、低温、加温、其他设备工作时的干扰）； （8）减少术中对患者的不必要刺激（声、光），研究表明耳塞的使用有预防术中知晓的作用。 （9）避免不必要的浅麻醉。监测麻醉药浓度、定时检查挥发罐和静脉输药泵功能等情况。注意吸烟、长期滥用酒精和吸毒者麻醉药的需求量可能增加。 （10）必需浅麻醉时的处理：如第一产程麻醉药使用量很小,在对新生儿无不良影响的前提下用小量吸入麻醉药可减少记忆或知晓的发生率。对低血容量休克的创伤病人,因血流动力学不稳定,麻醉不宜过深,可用氯胺酮。 推荐意见7： 应采取有效措施避免术中可能出现知晓的各种情况。 推荐意见8： 目前没有100%敏感性和特异性的预防知晓的监测仪；多项临床研究证实，BIS监测能够明显减少术中知晓的发生率。（A级） 推荐意见9： 吸入麻醉时，呼气末麻醉药浓度＞0.7MAC与BIS＜60在减少术中知晓方面没有差别（A级）。全凭静脉麻醉时，维持BIS＜60可明显减少术中知晓的发生（B级） 由于对术中知晓的发生机制尚未完全清楚，故认为预防术中知晓只需简单加深麻醉就能够解决的观点显然是片面的。另一方面，患者亦无必要去承受过深的麻醉。麻醉过深会带来术中安全问题和导致其它并发症。近年研究表明深麻醉可能与远期发病率和死亡率有关。 推荐意见10： 术中BIS＜45的患者，术后一年死亡率明显增加。高危患者对麻醉药的敏感性比健康患者更高。对高危患者采用脑功能监测仪监测麻醉深度的必要性增加。（A级） 3、术后处理 术后处理包括分析患者的知晓报告，向质控部门报告，为患者提供适当的术后随访和相应治疗。 附件：推荐方案的级别分级 推荐级别 A 资料来自多项随机临床试验 B 资料来自单个随机临床试验或非随机临床试验 C 资料来自专家共识、个案分析或治疗常规 五、临床麻醉深度的判断 临床上常用体征有动反应、自主神经反射等。双频谱指数(BIS)和中潜伏期听觉诱发电位(MLAEP)是近年来发展的较好指标。综合使用临床体征和各种监测仪及时、仔细地判断麻醉深度,防止麻醉过浅(详见后节) 。 麻醉深度的临床判断需要考虑五个方面：对外科刺激的反应、麻醉的效应、麻醉药物的性质、患者的临床体征以及手术和麻醉的相互作用。 加强药理学理解,合理选择和使用麻醉药Veselis等(1997)将现代最佳临床药理方法学用于镇静药(病人清醒且合作但产生遗忘)的药效学研究。他们对产生等效镇静的咪达唑仑、丙泊酚、硫喷妥钠和芬太尼的血浆浓度进行测定,并对它们影响自愿者对单词和图像记忆的能力进行了评估。等效镇静的血浆药物浓度分别为:咪达唑仑64.5ng/ml,丙泊酚0.7μg/ml,硫喷妥钠2.9μg /ml,芬太尼0.9ng/ml。对单词记忆消失产生作用的50％药物血浆浓度(Cp50)分别为:咪达唑仑56ng/ml,丙泊酚0.62μg/ml,硫喷妥钠4.5μg/ml,芬太尼3.2 ng/ml。其中丙泊酚和咪达唑仑对记忆影响较大,硫喷妥钠影响轻微,而芬太尼几乎没有。这些发现有助于镇静药的选择,但不能推论在何种麻醉状态下用以防止术中回忆,因为麻醉状态包括全身麻醉和外科刺激。虽然在麻醉时使用某些药物对消除回忆有效(如东莨菪碱,苯二氮卓类),但仍不了解常规应用这些药是否能保证消除回忆。 麻醉深度的临床判断--- (一)外科刺激的反应 外科手术和任何创伤一样,在无麻醉的情况下机体表现为动反应、皱眉、痛苦面容、肌紧张、过度通气、屏气、血压升高、心率增快、出汗、流泪和瞳孔散大。 部分是随意的(大多是骨骼肌运动),部分是不随意的(大多是自主反射,主要是交感应激反应)。 如意识存在其反应加重,如意识抑制反应可