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深圳清华实验学校入学申请表 APPLICATION FORM FOR TSINGHUA EXPERIMENTAL SCHOOL IN SHENZHEN 申请就读项目 □双语小学 □国际小学 □港人子弟班 □双语初中 □国际初中 □普通高中 □加拿大高中 □ 国际高中 □ A LEVEL （选择方式：更改字体颜色或改为■） 申请就读年级 小 学：□一年级 □二年级 □三年级 □四年级 □五年级 □六年级 初 中：□初一 □初二 □初三 高 中：□高一 □高二 □高三 是否寄宿 □是 □不 申请人姓名 性别 出生日期 照片贴于此处 stamp photo here 国籍 户口所在地 籍贯 民族 身份证号码 户籍 类别 □深户 □非深户 □港澳台 □外籍 政治面貌 □少先队员 □共青团员 家长或法定监护人姓名 与学生关系 国籍 工作单位及职务 联系电话 家庭详细 现居住地址 家庭电话 紧急联系人姓名 紧急联络电话 电子邮箱 原就读 学校 原就读学校所属省市或区县 就读时间 年级至 年级 特殊情况或其它信息 1.申请人是否曾留级？几年级？请说明。 2. 申请人是否曾因学习困难需要特殊教育设施？如是，请说明。 3.申请人有何兴趣、特长或曾获奖项？如有，请说明。 4.申请人是否有其它特殊要求？如有，请注明。 为了您孩子的健康，为了所有孩子的健康，请您看看您的孩子是否有以下情况（请打勾）： □癫痫病 □哮喘 □高血压 □患有传染病 □先天性心脏病 □夜游症症状 □其它不适宜寄宿生活的疾病 □我的孩子身体状态良好，无以上疾病 温馨提示：如您的孩子有既往病史，请直接告诉我们招生老师，以便判断他（她）是否适合就读寄宿学校。学生入学后，学校将统一核查学生的身体健康情况。如家长隐瞒学生既往病史，学生在校发病造成的后果，将由学生家长负全责。如学校发现您的孩子有不适宜寄宿的疾病等，将会请您给孩子转学。谢谢您的理解！ 声 明 本人声明：本人在此申请表中所提供的信息真实、完整、有效。 签名 与申请人关系 填表日期