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THTLDP11-3 THTLDP11-3 單 位 代 號表3 單 位 代 號 ※本表請複製多份留底備用，人員有任何變動請於每月20日以前傳真或寄回本組！逾時將併入下個月處理。 ※新申請者請填妥下列 9 項資料，停用者請填 1、2、3 項資料；並填寫單位代號、寄出日期、及加蓋公司章。 ※本單位聯絡電話：（03）5742885 連絡人： 傳真：（03）5714110 寄出日期： 年 月 日 1 2 3 4 5 6 7 8本年度已累積劑量 9五年累積劑量 申請項目 姓名 身份證字號 出生年月日 性別 工作類別 輻射種類 強穿 弱穿 □新申請□停用 □男 □女 mSv mSv mSv □新申請□停用 □男 □女 mSv mSv mSv □新申請□停用 □男 □女 mSv mSv mSv □新申請□停用 □男 □女 mSv mSv mSv □新申請□停用 □男 □女 mSv mSv mSv □新申請□停用 □男 □女 mSv mSv mSv □新申請□停用 □男 □女 mSv mSv mSv □新申請□停用 □男 □女 mSv mSv mSv □新申請□停用 □男 □女 mSv mSv mSv □新申請□停用 □男 □女 mSv mSv mSv 申