临床药师专科化实践体会交流版.pptVIP

案例四 8月29～9月12日 氟康唑（大扶康）0.4ivgtt qd 第二日起0.2 ivgtt qd （痰涂片：白色念珠菌） 9月1日～9月10日 头孢米诺 2g ivgtt bid 莫西沙星 0.4 ivgtt qd （8月29日痰培养：铜绿假单胞菌；但患者咳嗽缓解、咳脓痰量减少） 9月11日～9月26日 帕尼培南/倍他米隆 0.5 ivgtt q8h （9月8日～10日，患者咳嗽、咳脓痰症状加重，痰培养：铜绿假单胞菌） 案例四 9月17日患者体温升高，高峰主要在中午12：00至下午3：00和晚上10点至12点，最高可达 39 ℃ 。高温波动在38～39 ℃ ，其余时间波动在37.3～38 ℃ 。但患者除体温升高外，精神状况良好。咳嗽缓解、咳脓痰量减少。 9月19 加用氟康唑（大扶康）0.2 ivgtt qd 9月25 患者体温仍波动37.5～39.0 ℃ 咳嗽、咯少量脓性痰。痰培养结果：铜绿假单胞菌 案例四 9月26日：全科讨论 临床药师建议 结果 （3）新药选择推荐 案例五 案例五（新药推荐选择）  患者，男，78岁，因“反复咳嗽、咳痰、胸闷、气紧30＋年，加重伴呼吸困难、发烧3天”入院。入院日期2008年3月20日。 入院诊断：双下肺肺炎；ARDS；COPD；呼吸功能不全。 完善相关检查，并送痰培养 T ：38℃；肾功：cr：156，bun:8.3；WBC：12.70×10E9/L，中性 0.862 案例五 治疗经过： 3月20～3月24： 头孢派酮/舒巴坦2.0 ivgtt bid 3月24日查房：患者体温38.5 ℃ 、呼吸功能未见好转，痰培养结果提示：MRSA 抗感染方案改为：头孢派酮/舒巴坦2.0 ivgtt bid；万古霉素0.5 ivgtt q8h。 加用bipa吸氧 案例五 3月25～4月1日 患者体温逐渐下降到37.7℃,呼吸功能改善，3月29日改为鼻导管给氧。4月1日复查肾功：cr：176，bun:9.5； 血常规：WBC：10.50×10E9/L，中性 0.82 主任查访考虑临床有效，指示继续此方案，监测肾功，再送痰培养。 主要内容 1、背景介绍。 2、临床药师专科化实践内容 （1）针对患者的药学服务 （2）为医师提供专业的药学服务 （3）新药选择推荐 （4）协助解决与用药有关的矛盾 （5）突发事件中药学支持 3、讨论 4、总结 1、背景介绍 国外临床药师现状 国内临床药师现状 国内临床药师最新动态 建立一套完整的临床药师实践模式的必要性和重要性 2、临床药师专科化实践内容 （1）针对患者的药学服务 （2）为医师提供的药学服务 （3）新药选择推荐 （4）协助解决与用药有关的矛盾 （5）突发事件中药学支持 临床药学思维的建立! 临床思维 药学思维 临床药学思维 （1）针对患者的药学服务 典型案例分析 案例一(用药教育） 患者，女，38岁 入院诊断：支气管哮喘；肺炎；早妊（59d） 临床药师工作 案例一 总结： 1、药师应明白疾病发生的机制。 2、有效沟通 3、掌握相关药物 案例二：参与患者的药物治疗工作 基本情况： 患者：王禄洲，性别：男，年龄：75岁 2008年01月20日09时因“反复咳嗽喀痰4+年，复发加重伴气紧20+天”入院。 入院诊断：肺部感染；慢性支气管炎、阻塞性肺气肿。 经验性给予头孢米诺等抗感染治疗体温仍波动在38－40℃， 案例二 相关检查： 血常规：WBC 5.70×10E9/L，中性 0.762，淋巴 0.111，血红蛋白 97g/L； 凝血功能：APTT35.8；电解质：血K 3.34mmonl/L；血沉：102mm/h；痰培养（-）,痰查抗酸杆菌（－），TB-RNA(+)；胸部CT提示：左肺上叶见较大空腔，壁厚薄不均，周围较多纤维条索影。 PET-CT提示：左肺上叶巨大空洞，空调壁厚薄不均，葡萄糖代谢异常活跃，考虑结核性空洞。 案例二 全科讨论后给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺诊断性抗结核治疗等治疗28天，患者体温未改善。全科再次讨论，形成比较统一的意见：1、行电子支气管显微镜检查，并取病变组织做病理检查以明确诊断；2、转外科手术；3、内科继续抗结核治疗。与患者交谈后前两点患者均不接受，只能采取内科治疗。 案例二 临床药师从治疗角度分析： 四个一线抗结核药物联合治疗4周患者症状未见好转原因可能为两方面： 1、患者5年前有明确结核病史，并正规治疗1年，此次应为复发复治方案推荐强化期为2SHRZE/1HRZ