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非车险业务理赔管理 2011年6月 目 录 第一部分 非车险业务概述 第二部分 非车险业务理赔流程 第三部分 非车险业务理赔实务要点 第四部分 非车险业务核赔流程 第五部分 财产保险业务核赔要点 第六部分 工程保险业务核赔要点 第七部分 家财险业务核赔要点 2、货物运输保险赔案索赔材料清单 （1）保险单正本、预约保险合同、批单； （2）索赔函（包括索赔清单）； （3）买卖合同、提单（运单）、发票； （4）装箱单、磅码单、货损货差证明； （5）检验报告（包括但不限于商检、船检、公估）、共同海损 理算报告、相关事故照片及索赔清单； （6）如涉及第三者责任，还须提供向责任方索赔的有关函电及 其他必要单证或文件； （7）其他必要单证或文件。 第四部分 非车险业务核赔流程 第四部分 非车险业务核赔流程 非车险核赔流程分为五种类型 一 、核赔基本流程 二、预付案件核赔流程 三、疑难案件核赔流程 四、拒赔案件核赔流程 五、诉讼、追偿案件核赔流程 第四部分 非车险业务核赔流程 一 、核赔基本流程 （一）核对赔案资料是否齐全； （二）根据保单载明的标的名称、保险条款中的保险责任、除外责任等内容，对照现场查勘情况及事故证明、检验报告等有关材料，判定是否属于保险责任； （三）核定损失范围、程度、金额等是否准确合理； （四）核定赔款及各项费用计算是否准确无误； （五）出具核赔意见。 核赔过程中，应注意《保险法》第二十三条及保险合同中关于理赔时效的规定。 第四部分 非车险业务核赔流程 二、预付案件核赔流程 （一）预付案件分类 1、法定预付案件。《保险法》第二十五条规定， “保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、 资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不 能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予 支付； 保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当 支付相应的差额”。 第四部分 非车险业务核赔流程 2、重大赔案预付案件。对于损失严重、社会影响面大、定损和赔付周期较长的重大案件，经审核确定为保险责任，但赔款金额暂不能确定的，可根据被保险人申请，在估计赔偿金额的50%内先行预付，最终确定赔偿金额后，支付相应差额。 （二）预付案件核赔流程 1、被保险人填写《预付赔款申请书》，承保公司签署意见； 2、在业务系统中进行赔款预付录入，缮制《预付赔款计算书》； 3、核赔师按照核赔权限审核相关资料、核实事实情况，签署预付意见，超权案件上报审批； 4、向被保险人预付赔款。 第四部分 非车险业务核赔流程 三、疑难案件核赔流程 （一）争议案件 争议案件指保险人和被保险人对责任认定、损失确定有 争议的案件。应由理赔、法律等部门人员组成的疑难案件 处理小组集体讨论研究，记录会商意见，并根据会商结果 进行处理；必要时向上级公司请示，以保证案件的妥善处 理。 第四部分 非车险业务核赔流程 （二）疑点案件 疑点案件指赔案要素不完全、定责、定损过程中存在疑点的案件。 有欺诈嫌疑、需要继续调查取证的的案件，提交专门的调查人员处理，或委托独立调查人、公估机构等社会中介进行调查；必要时，请求司法机关介入；涉及追偿的，及时通知追偿岗介入。涉及内部人员的虚假赔案应移交纪检监察等相关部门调查处理。 调查结束后，对属于保险责任的，按正常流程核赔；对确定不属保险责任的，按照拒赔案件处理流程办理。 第四部分 非车险业务核赔流程 （三）通融案件 通融案件是指根据保险合同（条款）或法律规定能够 明确界定保险责任不成立，但在权衡了经营业务的得失 后，履行一定手续，放宽赔偿责任而支付的赔款的案件。 通融案件应按公司《通融案件管理规定》相关要求处理。 第四部分 非车险业务核赔流程 四、拒赔案件核赔流程 （一）拒赔原则 1、有理有据 拒赔案件要严格依据法律和条款等有关规定处理。拒 赔要有确凿的证据和充分的理由，慎重决定。 2、充分解释 拒赔前，应向被保险人明确说明原因，认真听取意 见并向被保险人做好解释工作。 第四部分 非车险业务核赔流程 （二）拒赔流程 1、核赔过程中发现不属于保险责任的情况的，应缮制 《拒赔案件报告书》，说明拒赔理由，送交法律岗签署处 理意见后上报主管人员。 2、主管人员对拒赔理由和有关证据材料进行复审，并 签署意见。