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江苏省排污许可证申请表 一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定） 名称(公章) 组织机构代码 □□□□□□□□-□(□□) 排污申报登记代码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 中心位置经度 □□□°□□′□□″ 中心位置纬度 □□°□□′□□″ 通信地址 市 县(市、区) 镇(街道、乡) 路 号 联系电话 邮政编码 法定代表人 环保联系人 行业类别 项目类型 1、新建项目□； 2、现有项目□； 3、改扩建、技改项目□ 生产产品及产量 主要生产工艺 废水处理工艺 处理能力 （吨/日） 废气处理工艺 处理能力 （米3/日） 其他 二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定） 排污口名称 排污口编号 排污口位置 排放去向（受纳水体名称） 废水排放执行标准 主要污染物名称 排放浓度限值(mg/L) 年废水排放量限值(万吨/年) 有效期限内各年度污染物排放量限值 （吨/年） 污染物名称 年 年 年 年 年 备 注：废水排污口合计有 个，超过3个排污口另附页填报。 三、大气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定） 排气筒名称 排气筒编号 排气筒高度 无组织排放车间（工段）总数 废气排放执行标准 主要污染物名称 排放浓度限值(mg/m3) 年废气排放量限值(吨/年) 有效期限内各年度污染物排放量