妊娠期糖尿病患者自我管理知识问卷调查.docVIP

For personal use only in study and research; not for commercial use 薁妊娠期糖尿病患者自我管理知识问卷调查 莇填写说明:为了深入了解妊娠期糖尿病患者对疾病的了解情况、孕期饮食、活动的习 惯以及健康教育需求，以便完善孕期教育，特地展开此次调查活动，希 羇望您协助我们完成这份调查问卷。 莄 问卷答案没有对错之分，只需根据自己的实际情况填写即可，请在您所选答案后的 “□”内划“ √”。问卷的所有内容需您个人独立填写 ,如有疑问,敬请垂询您身边的工作 人员。 莀一 基本情况 1、 2、蒇年龄：______ 3、 4、 肄职业： 学生□ 职员□ 公务员□ 无业□ 5、 6、 袁学历： 小学□ 中学□ 大学□ 研究生□ 7、 8、肈孕周：_______周 9、 1 0、薇既往病史： ___________________ 1 1、 1 2、蒄孕产史：怀孕 _____次 生产_____次 1 3、 1 4、薃现有子女 _____个 膁二 对疾病的了解 1、 2、 蚇您孕前是否听说过妊娠期糖尿病？ 是□ 否□ 3、 4、 袅您是否知道引起妊娠期糖尿病的原因？ 是□ 否□ 5、 6、 羁您是否知道妊娠期糖尿病 可能 导致胎儿畸形？ 是□ 否□ 7、 8、 羀您是否知道妊娠期糖尿病 可能 促进妊娠期高血压疾病的发生？是□ 否□ 9、 1 0、 蚇您是否知道妊娠期糖尿病 可能 导致羊水过多？ 是□ 否□ 1 1、 1 2、 芆您是否知道妊娠期糖尿病 可能 导致胎膜早破？ 是□ 否□ 1 3、 1 4、 螃您是否知道妊娠期糖尿病 可能 导致早产？ 是□ 否□ 1 5、 1 6、 虿您是否知道妊娠期糖尿病 可能 导致巨大儿？ 是□ 否□ 1 7、 1 8、 螆您是否知道妊娠期糖尿病 可能导致造成胎儿慢性宫内缺氧？是□ 否□ 1 9、 2 0、 蚇您是否知道妊娠期糖尿病 可能导致胎肺成熟延迟，增加了新生儿呼吸窘迫综 膁 合征的发生？ 是□ 否□ 2 1、 2 2、 螂您是否知道妊娠期糖尿病 可能 导致新生儿低血糖？ 是□ 否□ 2 3、 2 4、 袆您是否知道妊娠期糖尿病 可能 导致产后出血？ 是□ 否□ 2 5、 2 6、 螄您是否知道妊娠期糖尿病的理想血糖范围？ 是□ 否□ 2 7、 2 8、 袃您是否知道如何监测血糖？ 是□ 否□ 2 9、 3 0、 蒁您是否知道妊娠期糖尿病与饮食的关系？ 是□ 否□ 3 1、 3 2、 羆您是否听说过妊娠期糖尿病的饮食、运动治疗？ 是□ 否□ 3 3、 3 4、膅您是否知道饮食、运动治疗的好处 ? 是□ 否□ 3 5、 3 6、 薅您是否受到过专门的妊娠期糖尿病饮食和运动疗法？ 是□ 否□ 3 7、 3 8、芀您爱人是否知道饮食和运动疗法 ? 是□ 否□ 3 9、 4 0、肆您是否会计算自己的体重指数 ? 是□ 否□ 4 1、 4 2、蚆您是否会计算自己每日所需的总热量 ? 是□ 否□ 4 3、 4 4、肃您是否知道什么是食物交换份 ? 是□ 否□ 4 5、 4 6、聿您是否会利用食物交换份进行食物互换 ? 是□ 否□ 4 7、 4 8、 膆您是否知道如何选择合理的食物？ 是□ 否□ 4 9、 5 0、肇您是否知道每日总热量的餐次分配 ? 是□ 否□ 5 1、 5 2、 螄您是否知道如何有规律的适量运动？ 是□ 否□ 5 3、 5 4、 肂您是否知道如何选择合适的运动？ 是□ 否□ 5 5、 5 6、 芆您是否知道应该合理的控制体重的增长？ 是□ 否□ 膃三 孕期教育需求 1、 2、 节您是否想了解妊娠期糖尿病的相关知识？ 是□ 否□ 3、 4、 袀您想了解有关妊娠期糖尿病的哪些知识（可多选） 芆 妊娠期糖尿病的原因□ 妊娠期糖尿病的症状□ 妊娠期糖尿病的饮食疗法 □ 薄 妊娠期糖尿病的运动疗法□ 妊娠期糖尿病的药物疗法□ 5、 6、 羄您希望从那里获取以上知识（可多选） 蕿 电视 网络 报纸□ 医护人员□ 朋友□ 7、 8、 蚀您希望通过哪种方式获取以上知识？（可多选） 羅 课堂讲授□ 宣传手册□ 电视 网络 报纸□ 9、 1 0、 莂您是否需要个体化的饮食运动指导？ 是□ 否□ 1 1、您是否需要孕期随访？ 是□ 否□ 仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。 For personal use only in study and research; not for commercial use. Nur f ü r den pers?nlichen f ü r Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden. Pour l é tude et la recherc