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腹腔间室综合症（ACS） IAP(腹内压) 正常腹腔内压是由腹腔内脏器静水压产生0-7mmHg，既往有开腹术后，5-15mmHg。 腹内高压（IAH） 腹内压＞15mmHg 腹腔间室综合症（ACS） 腹内压＞25mmHg 腹腔间室综合症（ACS）临床特点 临床的高发生率 较高的隐蔽性（易被掩盖、易被专科大夫忽略,ICU高发，应引起高度重视。） 早期检测、干预的重要性 腹腔间隙综合症（ACS）临床分类 急性ACS（小时、天） 慢性ACS（腹水）妊娠 原发ACS：各种腹部病变 继发ACS：腹部以外病变（液体复苏） （烧伤、腹部以外外伤） ACS的诊断 1.诊断主要靠病史和体征，大部分病人，都有腹部外伤或者择期手术病史，体征随病情的变化，有区别。 2.早期体征是腹部膨隆、呼吸道阻力增加、少尿，后期体征是明显腹胀、腹壁紧张、少尿或无尿、呼吸衰竭、低血压甚至休克。 3.腹压测定是重要的辅助诊断方法。由于膀胱内压力变化可以反映腹腔内压力变化，因此连续监测膀胱压力，是早期发现ACS的金标准。 4.腹腔减压能明显改善临床症状(更进一步验证ACS诊断)。 腹腔高压分级 腹压升高的原因 任何腹腔内容物体积增加情况，都可以增加腹腔内压力，常见原因如下： 1.导致患者腹膜后体积增加的疾病，如胰腺炎、腹膜后血肿、腹主动脉瘤术后。 2.导致腹内容积增加的疾病，如腹腔出血、肠管扩张、长壁水肿、腹水等。 3.其它原因，如腹腔镜术后、加压关腹、腹壁缺损等。 腹内压的测量方式 经鼻胃管测胃内压力（相关性差） 下腔静脉测压（属于有创监测） 腹腔置管，直接腹腔内测压 膀胱测量（相关性好） 腹内压的测量 发病机制 平均动脉压 ←↓ 心率 ↑ 肺动脉楔压 ↑ 中心静脉压 ↑ 下腔静脉压 ↑ 腹内压增加对心脏指数和肺动脉楔压的作用（J Trauma 1995; 39:1071-1075) 二、腹内高压对呼吸的影响 膈肌抬高→胸腔顺应性↓ 肺血管阻力↑ 下肺萎缩、肺不张→V/Q失调 呼吸做功增加 高碳酸血症、呼吸性酸中毒、呼吸衰竭 气道峰压升高 气压伤 常需要机械通气 高PEEP经常会进一步影响心输出量 下腔静脉压力升 高，静脉淤滞， 血栓栓塞，肺梗 阻的危险性增加 原因 低心输出量?低肾灌注 下腔静脉、肾静脉受压，肾动脉受压（罕） 肾脏直接受压?外周血管收缩 肾脏直接受压、低灌注、肾静脉血回流受阻? 肾脏水肿+肾包膜压迫?肾内高压综合症 少见输尿管受压的证据 临床表现： 少尿或无尿：少尿时肾脏受累的最早表现 尿NA+水平通常正常，不像急性肾小管坏死 腹部超声检查无尿系积水 腹内压10mmHg即出现肾脏影响 25mmHg出现少尿 ＞35mmHg肾血流明显减少 腹内压达15mmHg,开始影响筋膜血运 直接压迫微血管和腹壁下血管 减少腹壁切口的氧供和营养的供应，增加切口感染和裂口的机会 腹带帮扎过紧可能进一步影响腹壁筋膜的血运 一、临床发生：呼吸、循环障碍、少尿、消化道出血等时，除考虑原发病外，应重视ACS之可能 二、易漏诊、误诊。 ACS是急骤危险并发症 小于3h发现 病死率在10-20% 大于24h发现 病死率70% 三、分级处理原则：根据腹腔内压力分级，采取不同的治疗方式。 腹内压Ⅰ级：一般无需处理； 腹内压Ⅱ级：根据临床具体情况而定，应进行严密的监测； 腹内压Ⅲ级：一般需要手术减压； 腹内压Ⅳ级：立即行腹腔减压术。 1.及时有效的液体复苏 充分的液体复苏扩容对器官功能的维护是十分重要的。在IAH或ACS情况下，通常有效循环血容量是不足的。所以要给予及时有效的液体输入，在输液的液体选择上注意晶体和胶体的合理比例，液体复苏的前期晶体和胶体的比例1：1，在液体复苏成功后可按照2：1的比例来选择扩容，保持有效循环血容量。大量输液的同时应注意酸碱平衡和电解质监测，维持水电解质平衡，保持机体内环境的稳定。 2.建立开放气道、准确判断进行正压通气 IAH或ACS常并发呼吸功能衰竭，同时病人由于腹腔高压、膈肌上抬等影响导致下部肺叶不张或胸腔积液，有效通气不足，需要及时给予强有力的呼吸支持。此时压力支持通气有助于改善机体氧合，并减少容量控制通气带来的气压伤和胸腔压力过高。在建立人工气道后注意病人保持30-45°半卧位，加强气道湿化、痰液引流。有文献报道，无创通气可引起腹腔高压，有创通气的病人也可观察到腹腔的压力增高。除原发病所导致的IAH或ACS外，对机械通气可能增加的腹腔压力要充分考虑。 3.血液净化 过度炎症反应导致的SIRS和毛细血管渗漏综合征是产生腹腔高压的主要原因，采用CRRT有