超医保不赔条款的司法认定.docxVIP

超医保不赔条款的司法认定 　　如果保险人对“超医保不赔”条款履行了提示及明确说明义务，则该条款对保险人和被保险人具有约束力，保险人有权对超过国家基本医疗保险标准的医疗费用拒绝理赔。 　　如果保险人没有履行提示及明确说明义务，则保险人不能依据“超医保不赔”条款拒绝赔偿被保险人对第三人伤害产生的非医保医疗费用，但并不因此可直接得出保险人对被保险人赔付给伤者的所有医疗费用全部理赔的结论，还需要审查是否涉及不计免赔等其他有效免责条款所约定的责任免除情况。 　　 一、观点之争：“超医保不赔”条款法律效力认定的困惑 (一)问题的提出 对“超医保不赔”条款的争议，是一个在机动车商业第三者责任保险(以下简称“三者险”)理赔纠纷案件中多发并讼争较为激烈的问题，也是保险消费者投诉的热点。 　　所谓的“超医保不赔”条款，是指在三者险中的一条理赔条款，该条款内容为：“保险事故发生后，保险人按照国家相关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的规定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额”。 　　值得注意的是，该条款常设置于保险合同的“理赔处理”章节，并没有放置于“除外或免责条款”章节中。 　　 当被保险人因交通事故向受害人支付医疗费用后要求保险公司理赔时，保险公司则以三者险赔付条款中的“国家基本