制表单位国家药品不良反应监察中心-陕西人民医院.docVIP

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表 新的□ 严重□一般□　　　 医疗卫生机构□ 生产企业经营企业□ 个人□　　编码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 单位名称：陕西省人民医院 科室：　　 　 　　　 电话：　　　 　　　　　　　　　 报告日期：　　　年　　月　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 患者姓名：　 性别： 男□女□ 出生日期：　　 年　 月