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护理安全警示分享 患者安全现状 近年来关于患者安全问题已成为世界各国医院 质量管理主要关注的焦点，患者安全是全世界医院共 同面对的问题，受到各个国家与世界卫生组织的广泛 关注。 　护理安全的认识 安全：是指没有危险、不受威胁、不出事故。 护理安全：是指尽一切力量运用技术、教育、管理三大对策，从根本上有效地采取预防措施，防范事故，把事故隐患消灭在萌芽阶段，确保病人的安全，创造一个安全、健康、高效的医疗护理环境。 　护理安全的内涵 包含两层含义: 一是护理人员需严格按照操作规程操作避免来自于药剂、器械、病菌对人体的伤害身体安全; 二是护理人员在护理工作中应以操作规程为典范 ,做好各种护理记录 ,从而避免来自于患者的医疗纠纷法律安全。 护理不良事件:因护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心制度，给病人未造成伤害、造成轻微伤害、造成严重伤害，引发或未引发投诉纠纷的事件。 案例1 患者因口服舒乐安定药物来我院抢救，入院时立即给予清水洗胃同时开通静脉通路等治疗。医嘱予四组药物分别是：①氟马西尼0.2mg（iv），②0.9%NS100ml+氟马西尼0.3mg（ivgtt）,③0.9%NS250ml+纳洛酮1.2mg(ivgtt)④0.9%NS100ml+泮托拉唑60mg(ivgtt)。护士将氟马西尼0.2mg（iv）组药物用法错看成肌注(im)，造成氟马西尼药物用法错误，发现后立即报告当班医生及护士长，与医生沟通改医嘱予肌注。 原因分析 1.未执行三查七对制度。 2.责任心不强。 3. 未做到二人核对。 整改措施 1严格执行三查七对一注意制度，加强两年内新同志培训。 2病人用药需严格执行双人核对。 3与科主任沟通，当医生发现护士有用药错误时及时制止。 案例2 患者因宫血不止来院就诊，医嘱予止血敏0.5g im bid,丙酸睾丸酮 50mg im qd共三天，因上午两种药物已打,下午只要止血敏0.5g im就好，可下午接药护士未问患者上午是否两种药物已打，护士在接药时患者自己也未提醒，护士把丙酸睾丸酮 50mg 又肌注一次，肌注后患者说上午已打过一次，造成给病人多打了丙酸睾丸酮50mg，后打电话给妇产科医生，医生医嘱予第二天停丙酸睾丸酮，第三天再肌注。后跟病人解释表示理解。 原因分析 1第一次来打时护士未向病人做好宣教 2打针前护士未询问具体打针情况 3护士轮换频繁，未完全适应急诊室工作模式 整改措施 1用药前严格做好宣教，告知病人每种药物的用法并嘱咐病人下次来打针前提醒护士。在注射卡上有特殊用药时做好标记以示醒目。 2在科周会上及科微信群中强调每个护士每次用药前做好询问，避免漏打多打情况。 3科室人员相对固定，培养专科护士。 案例3 4月21日上午10时40分，一个从高处跌落致全身多处骨折、出血、呼吸心跳停止的患者送到我院进行抢救，急诊医生由于在换药室清创未能及时到达急救现场，门诊骨科医生在处理另一抢救病人，通知住院部外科医生因值班去食堂吃饭，因此联系不到医生来抢救室抢救病人，致使护士基本措施处理后无法进一步抢救。 原因分析 急诊外科医生与门诊外科医生是同一人，医疗安全意识不强 护理不良事件的危害  增加病人痛苦 增加病人费用 影响医院效率 影响医院信誉 护理工作环环相扣！ 护理安全人人有责！ 任何阶段、任何护理人员都是关键！ 任何不良事件都是可以预防的! 医疗护理安全 管理不容忽视 如何加强护理安全管理 一、坚持预防为主，确保质量安全 流程管理 关键环节 管理 细节管理 安全管理 1、加强细节管理，保证护理安全 细节体现品质 细节决定成败 强化护理安全过程控制，将差错苗头控制在萌芽状态 2、加强流程管理 强化安全程序 实施常规工作流程 制定突发公共事件应急流程 落实危重病人抢救程序 启用人力资源应急管理流程 入院病人接待流程 出院病人服务流程 转科病人服务流程 转院病人服务流程 静脉输液服务流程 支助中心服务工作流程 …… 常规工作流程