培训病案管理及住院病历质量评定标准要点解读.pptVIP

泰 州 市 人 民 医 院 Taizhou People’s Hospital 厚德博学 生命至上 病案管理及住院病历 质量评定标准要点解读 住院病历质量评定标准 第八章 缺陷内容 扣分标准 说 明 1. 字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名 重度缺陷 2. 病历记录系拷贝行为导致的原则性错误 重度缺陷 左右、男女等 3. 病历内容（含首页、眉栏等）记录有缺项，填写不完整 1/处 原“病历楣拦不完整” 4. 病历书写欠规范，存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范等 1/项 5. 使用无电子签名的计算机Word文档打印病历 重度缺陷 6. 缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录 重度缺陷 新增 7. 入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院（死亡）记录等重要记录未在规定时间内完成 5/项 24h、8h、当日当班、出院时(24h) 8. 其他各项记录未按规定时限完成（除外31条内容） 2/项 9. 缺应有医嘱及医嘱开立的检验、检查报告单 2/项 （二）住院病历质量评定标准 第八章 缺陷内容 扣分标准 说 明 10. 缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单 5/项 新增 11. 上级医师审签病历不及时或漏签名，或缺电子病历系统打印的纸质病历手工签名 2/次 新增 12. 门（急）诊诊断未填写或填写有缺陷，出院次要诊断遗漏或填写有缺陷 2 13. 出院主要诊断选择错误 5 14. 药物过敏栏空白或填写错误 2 15. 手术操作名称填写不规范或漏填 3/项 ICD-10 16.疾病诊断、手术及操作编码填写不完整、不准确，缺编码员签名 2/项 ICD-9-CM3 ICD-10 17. 主诉记录不完整，不能导致第一诊断 5 原“主诉与现病史不能紧密结合” 18. 主诉与现病史不相关、不相符 5 新增 （二）住院病历质量评定标准 第八章 缺陷内容 扣分标准 说 明 19. 现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随状况、诊治经过及结果等描述不清 2/项 20. 缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 2 原“缺重要的阴性状记录” 21. 既往史中缺与主要诊断相关内容（包括重要脏器疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等） 1/项 原“缺主要诊断相关内容” 22. 个人史、婚育史、月经史、家族史不完整；或遗漏与诊治相关的内容，记录不规范 1/项 23. 遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全 5 新增 24. 阳性体征描述不规范或缺有鉴别诊断意义的阴性体征 3 25.缺专科情况记录，专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记录或记录有缺陷（限需写专科情况的病历） 2 旧版（外、耳鼻咽喉、眼、妇产、口腔、介入放射、神经精神等） 26. 诊断不确切，依据不充分 重度缺陷 27. 主次排列颠倒、缺初步诊断或入院诊断或修正诊断 2/项 （二）住院病历质量评定标准 第八章 缺陷内容 扣分标准 说 明 28. 其它主要疾病误诊、漏诊 5 29. 首次病程记录记录缺病例特点、拟诊讨论（入院诊断、诊断依据及鉴别诊断）、或诊疗计划空洞无针对性、无主治以上医师审签等 3/项 要求每个诊断 单独书写诊断依据及鉴别诊断 30.对待诊、待查的病例首次病程录中缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断） 10 同上 31. 主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成，无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论及审签 重度缺陷 原“主治医师” 32. 科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签 重度缺陷 33. 未按照规定书写各级医师查房记录 3/次 主治1周2次 主任1周1次 34. 缺患者入院后或治疗前、治疗中、出院前病情评估记录 3 （二）住院病历质量评定标准 第八章 缺陷内容 扣分标准 说 明 35. 病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录 3/次 36. 缺重要检查结果异常的分析及相应处理意见的记录 5 37. 缺反映特殊检查（治疗）情况的记录 2 38. 缺会诊记录单或会诊单记录不规范 2 39. 缺反映会诊意见执行情况的记录 2 40. 缺更改重要医嘱理由的记录 3 41. 缺重要治疗措施的记录 3 42. 输血治疗病程记录不完整，缺输血适应证、输注成分、血型和数量、输注过程当天观察情况记录及有无输血不良反应记录 5 新增 必须是当天记录 43. 已输血病例中缺输血前9项检查报告单/化验结果 5 44. 缺抢救病人的抢救记录（患者放弃抢救除外） 5 （二）住院病历质量评