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消融后左房电解剖图 消融后双房电解剖图 消融即刻 消融即刻 消融后 消融后 讨论 （1）右上肺静脉起源的房速由于频率较快, 常呈不规则传导, 且呈阵发性发作, 易误诊为多源性房速。 （2）由于心动过速起源于右上肺静脉, 应与起源于上腔静脉及高位右心房间隔侧的房速进行鉴别。 （3）考虑到肺静脉内消融发生肺静脉狭窄的机会增加, 因此，确定了肺静脉内电活动领先于静脉口之外的左房其它部位后,不需要再进行肺静脉内标测而直接行肺静脉电隔离。 体会 起源于右上肺静脉房速的特点 1. 体表心电图特点：多表现为频发房早、短暂房速或持续性房速。P波时限基本正常,Ⅱ、Ⅲ、avF导联P波直立，Vl导联呈单向直立P波, I 、avL导联P波直立。频率200一300次/分, 常呈不规则的房室传导。 2. 心内电生理特点: 右房标测导管提示心房最早激动部位位于高位右心房近上腔静脉处, 领先于冠状窦电极。心动过速时, 冠状窦电极记录的左心房二尖瓣环传导时间(冠状窦近端至冠状窦远端的时间)明显短于窦性心律或右心房刺激时的传导时间。大头电极可在上腔静脉间隔部记录到最早激动电位, 但领先体表心电图P波小于30ms, 其前可记录振幅较低的碎裂电位, 领先体表心电图P波大于60ms。左房标测可发现右上肺静脉内P波激动最早, 肺静脉口外P波均晚于肺静脉内。肺静脉内电位激动领先于体表心电图P波大于60ms。 体会 鉴别：心内标测较易识别，近上腔静脉及高位右房间隔侧的电极可记录到较早的右心房内激动, 但领先体表心电图P波常小于30 ms。另外,心动过速时,冠状窦电极记录的左心房二尖瓣环传导时间(冠状窦近端至冠状窦远端的时间)明显短于窦性心律或右心房刺激时的传导时间，提示心动过速来源于左心房。心动过速时在高位右心房间隔侧常可标测到低幅、碎裂的心房电位，领先体表P波大于60ms，常误诊为消融靶点,但该电位系肺静脉内远场电位, 在此消融无效。 问题 腔内冠状窦电图激动顺序多变的原因 (1)频率快所致各向异性传导？ (2)房间存在优势传导径路？ 病 案 讨 论 病历摘要 患者王X X ，男，61岁，因反复胸闷、心悸7年，加重1月于2012年5月入院。7年前无明显诱因出现胸闷、心悸，持续数分钟到半小时不等。多次心电图提示房性心律失常，长期口服抗心律失常药物。1月前症状复发加重，药物治疗无效，发作时无晕厥、黑朦。 体格检查：T：36.5 P:70次/分 R：20次/分 BP：115/75mmHg ，心肺等检查未见异常。 辅助检查：胸片、肝肾功、电解质、甲状腺功能等检查均无明显异常。 超声心动图 ECG-房性早搏 ECG-房性早搏 ECG-房性早搏 ECG-房性早搏 HOLTER 房性早搏 房速or房颤？ 房颤 房颤 腔内电图（25mm/sP波形态多样) 腔内电图（心房激动顺序多变） 腔内电图 腔内电图 腔内电图 诊断及鉴别方法 诊断： 频发房性早搏、短阵房速、阵发性房颤 起源： （1）多源性？ （2）左房起源或右房间隔？ 右房电解剖图 右房电解剖图 右房电解剖图 右房电解剖图 下一步策略 局部消融or标测左房？ 在右房间隔部局部消融后房早、房速未消失，考虑最早激动起源可能位于左房。因此，构建左房电解剖图。 左房电解剖图（右上肺静脉） 左房电解剖图最早激动点 双房电解剖图 下一步策略 最早激动点节段消融 右上肺静脉电隔离 消融后左房电解剖图