颈椎病例手术焦点问题及争论袁文.docVIP

颈椎病例手术焦点问题及争论（袁文、王新伟） 颈椎病手术焦点问题及争论 第二军医大学上海长征医院骨科 袁文 王新伟 半个多世纪以来，颈椎病手术治疗在适用范围、手术技术、手术方式及围手术期处理等方面都取得了长足发展。但由于我国尚未建立对脊柱外科医师的资质考核制度，因而目前从事颈椎手术的人员参差不齐。越来越多基层医院的医生，有机会和空间去开展此项手术。由于对颈椎病认识不足、手术经验欠缺、围手术期处理不当，以及开展此项技术的配套条件如麻醉、护理力量欠缺等，因处理不当造成的颈椎手术后并发症及各种纠纷时有发生。加之，目前颈椎外科方面的诸多复杂问题及对新技术的认识等问题亦急待探讨。因此，有必要再次强调颈椎病手术治疗的原则和方法。 一、有关手术病例选择问题 颈椎病的手术适应证已然明确，但并非所有有手术适应证的患者都能获得满意的疗效。除手术因素之外，患者病程长短、合并症、年龄等许多情况都与神经功能恢复密切相关。无论患者或医生，都不应对手术疗效有不切实际的过高期望。颈椎病手术治疗效果不佳的情况包括： 1．出现脊髓病手改变者：脊髓病手是脊髓型颈椎病后期的特征性手功能障碍，表现为尺侧手指屈伸受限、手内在肌萎缩、乏力等。出现脊髓病手症状者，表明脊髓前角细胞及传导纤维已出现了较严重的、不可逆的损害。这类患者，即使影像学上有明确压迫，且与临床症状对应，其减压后神经功能的恢复也不如其他患者。因而病程发展至此阶段的患者，不主张手术治疗。 2．广泛脊髓变性者：脊髓变性是脊髓白质和灰质长期受压或严重病损时的一种反应性改变，早期表现为可逆性的水肿或脱髓鞘改变，而后期则表现为不可逆的脊髓软化、空洞或变性坏死，在MRI上表现为脊髓信号的不规则升高。尽管脊髓信号改变与病情严重程度尚有争议，但变性改变时间较长、以白质病变为主者，术后恢复可能性小；而在病变早期、病理改变局限于灰质内时，则可能有部分改善。我们临床也观察到术前脊髓已有广泛变性者，术后症状改善较差；术后脊髓信号改变范围扩大者，症状常进一步加重。 3．合并后纵韧带骨化：后纵韧带骨化症（OPLL）是以后纵韧带骨化引起脊髓受压而导致临床症状的一种独立性疾患，但颈椎病常合并后纵韧带骨化（症）。由于骨化物占据椎管空间、韧带与硬膜囊粘连等情况，术中对脊髓往往干扰较大，严重者还可能造成脊髓损伤。另外，由于后纵韧带骨化患者往往病程长、症状隐匿、致压时间长，也会导致手术效果不理想。合并后纵韧带骨化的前路手术改善率约为75％，后路手术效果低于前路；而单纯颈椎病的前路手术改善率可达到84％以上。如术前未能发现或充分认识后纵韧带骨化，只按照颈椎病去计划手术，术中将无法摘除或只能部份去除骨化物，手术疗效必然下降。 4．神经内科疾患或合并神经内科疾患者：多种神经内科系统疾患易与颈椎病混淆或两者同时存在。亚急性联合变性以运动神经元损害为主，其运动障碍与脊髓型颈椎病表现相似，但感觉障碍极少见。多发性硬化可出现锥体束症状及感觉障碍，但发病年龄低，常伴有精神症状。格林巴利综合症是自身免疫性疾病，80％以上患者以双下肢无力起病，也常被误诊为脊髓型颈椎病。对这类神经内科疾患错误地施行手术，不但起不到治疗效果，甚至可能会加重病情；当颈椎病合并有此类神经内科疾患时，手术要慎之又慎，医生和患者对手术结果都要有充分认识，切不可过高估计手术效果。 5．高龄患者：高龄颈椎病患者越来越多，其特点是病程长，初发症状往往较重。常表现为多节段病变或合并椎管狭窄、后纵韧带骨化等。其术后神经功能的改善率要低于年轻人。同时老年人常合并糖尿病、心脏病、高血压及呼吸系统疾患，手术风险也明显增大，术后并发症较多，故而更应严格手术适应证，并加强围手术期管理。 二、减压问题 颈椎病手术治疗的核心是彻底减压，但目前对减压的认识还存在一些误区。 1．何谓彻底减压？颈椎病的致压因素包括突出的椎间盘、增生的骨赘、肥厚或骨化的后纵韧带及黄韧带等。足够的减压宽度和深度才能保证这些致压因素的彻底去除。前路减压范围以颈长肌为界宽度应达到16～18mm，两侧应去除钩突关节周围的骨赘、侧方突出的椎间盘，并切除钩突关节达双侧椎弓根内缘。深度则以去除后纵韧带为宜，探查并去除藏匿于后纵韧带后方的游离髓核组织。减压槽的上下边缘易残留骨赘及游离髓核组织，应行潜式扩大减压，并将减压区边缘修整成斜坡状，以免造成术后二次致压。 2．不要盲目扩大减压范围：减压既要尽量去除所有致压因素，又应控制适当的减压范围。并非所有骨赘和退变椎间盘都产生临床症状。减压范围不应单纯依靠影像学而定，而应以临床表现为准，即去除引起临床症状的致压因素。有些C2、C3部位的后纵韧带骨化，由于上颈段脊髓缓冲间隙较大，并未引起临床症状；而上颈段减压后重建多需以牺牲颈部旋转功能为代价，因此是否减压，值得考虑。对于MRI上无明显压迫，仅有椎间盘退变