2011年护理质量检查标准及实施细则.ppt

四、护理文书书写 体温单 1、姓名性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号、日期、住院天数、手术后或 产后天数、页码填写正确、完整。 2、绘图点线清晰，绘图时用红、蓝铅笔或专用工具、书写时用碳素墨水或蓝黑墨水。 3、在40～42℃之间相应栏内填写；入院、手术、分娩、转科、出院、死亡及时间。在相应栏内准确记录呼吸、血压、体重、大便次数、入量、出量、尿量。当日6pm以后入院的病人大可不填大便次数。如体温在40～42℃之间时，入院时间提前一格。 4、新入院、手术后、体温≥37.5℃，三日内每天记录四次体温，正常体温每天绘制1次。体温≥39℃，4小时记录1次体温，物理降温、脉搏短促按要求记 四、护理文书书写 医嘱单 1、姓名、住院病历号、科别、病室、床号、页码、日期、时间填写正确、完整。 2、重整、转科、手术后、产后医嘱按要求书写并画线、皮试结果按要求书写，医嘱作废按要求书写。 3、字迹清楚，用碳素墨水或蓝黑墨水书写。无涂改，签名正规。 4、护士不得开医嘱及更改医嘱，无执照的护士不得独立执行医嘱，必须有上级护士签名。录。 首次护理评估记录单 1、科别、床号、住院病历号、姓名、性别、联系方式填写正确、完整、签名正规。 2、各“□”填写正确，首次评估记录在4小时完成，资料收集属实，字迹清楚，用碳素墨水或蓝黑墨水书写，无涂改。 3、所有病历均有住院患者首次护理评估单。 四、护理文书书