外科病房手术患者术前评估与护理记录单 （一）.docVIP

宁阳县堽城镇中心卫生院 手术患者术前评估与护理记录单 床号＿＿＿姓名＿＿＿＿＿性别＿＿＿年龄＿＿＿住院号＿＿＿＿诊断＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日 术后：□当天 □第1天 □第2天 □第3天 □第4天 ＿＿班 ＿＿班 ＿＿班 生命体征 T: ℃ P： 次/分 R： 次/分 Bp: mmHg 测量时间： 生命体征 T: ℃ P： 次/分 R： 次/分 Bp: mmHg 测量时间： 生命体征 T: ℃ P： 次/分 R： 次/分 Bp: mmHg 测量时间： 拟手术名称 拟手术时间 年 月 日 时 拟麻醉方式 □局麻□全麻□硬膜外麻□其他 夜间睡眠 □好□一般 □差 □镇静药物 □用药时间 夜间睡眠 □好□一般 □差 □镇静药物 □用药时间 备皮 □已做 □未做 备血 □已做 □未做 皮试 □无/□有＿＿＿＿＿＿ □阴性 □阳性 □其他：＿＿＿＿＿＿ □阴性 □阳性 腕带标识 □无 □有 心理状况 □良好 □一般 □差 心理状况 □良好 □一般 □差 卫生处置 □剪指甲 □洗澡 □洗头 □洗脚 □更衣 术前宣教 □指导床上大小便 □掌握□基本掌握□未掌握 □指导深呼吸、咳嗽排痰方法 □掌握□基本掌握□未掌握 □禁饮食时间已告知 禁饮食 开始时间 日 时 □保证夜间充足睡眠 □掌握□基本掌握□未掌握 灌肠 □无□有 □心理指导 □掌握□基本掌握□未掌握 留置尿管 □无□有 □有管道标识 留置尿管 □无□有 □有管道标识 □手术体位训练方法 □掌握□基本掌握□未掌握 □术前置管重要性和注意事项 □掌握□基本掌握□未掌握 留置胃管 □无□有 □有管道标识 留置胃管 □无□有 □有管道标识 □肠道准备方法及注意事项 □掌握□基本掌握□未掌握 □术后主要不适注意事项 □掌握□基本掌握□未掌握 洗胃 □无□有 灌肠 □无□有 □去手术室前相关工作 □掌握□基本掌握□未掌握 疼痛程度 □无□轻度 □中度 □重度 洗胃 □无□有 □禁饮食时间已告知 皮试 □无/□有＿＿＿□阴性 □阳性 □其他：＿＿＿ □阴性 □阳性 疼痛程度 □无 □轻度 □中度 □重度 营养状况 □良好 □一般 □差 营养状况 □良好 □一般 □差 心理状况 □良好 □一般 □差 自理能力 □完全自理 □部分协助 □完全协助 家庭支持 □良好 □一般 □差 自理能力 □完全自理 □部分协助 □完全协助 术前用药 □无□有 其他记录 其他记录 术中带药 □无□有 腕带标识 □无□有 术前相关准备 □无化妆 □无首饰 □摘除活动性假牙 □排空大小便 □更换病号服 其他记录 评估者签名 评估者签名 评估者签名