麻醉与肾脏教学课件.ppt

1、吸入麻醉药 多数对肾功能有抑制作用，其中以氧化亚氮最轻微； 吸入麻醉药影响肾功能多为肾外因素，如降低心排血量、低血压等。目前常用的恩氟烷，异氟烷，七氟烷 ，地氟烷对循环的抑制程度多呈剂量相关。 吸入麻醉药的潜在肾毒性主要是由于其代谢降解的游离氟离子引起的肾小管损伤，降低肾的浓缩功能，产生多尿性肾衰竭； 氟化物的峰值低于50umol/L时很少引起损伤，但高于150umol/L，则与多尿性急性肾衰竭的高发率相关; 可以减轻肾缺血-再灌注损伤，其机制可能抑制促炎细胞因子和趋化因子的活性有关 ---- Mazze RI,Trudell JR,Cousins MJ:Methoxyflurane metabolism and renal dysfunction:Clinical correlation in man.Anesthesiology 35:247,1971. ---- Cousins MJ,Mazze RI:Methoxyflurane nephrotoxicity:A study of dose reponse in man.JAMA 225:1611-1616,1973. ---- Mazze RI,Cousins MJ,Barr GA:Renal effects and metabolism of isoflurane in man.Anesthesiology 40:536-542,1974. 大鼠模型中，低流量七氟烷通过二氧化碳吸收剂降解为一种乙烯醚，即复合物A,可以产生肾毒性。 Eger等报道，志愿者吸入2L/min，1.25MAC七氟烷,持续8小时,可出现一过性肾损伤(蛋白尿,肾小管酶尿),但尿浓缩能力、血肌酐和尿素氮没有变化。 Bito和Kharasch的结论是：与低流量异氟烷相比，进行低流量七氟烷麻醉，只要时间得当，即使形成复合物A，也一样安全。 FDA建议：新鲜气流量要达到2L/min,这样才能抑制复合物A的形成和重复吸入，并增强其洗出。 2、静脉麻醉药 静脉麻醉药按其化学性质分为巴比妥类和非巴比妥类两大类。绝大部分经肾脏排泄（部分为原形，部分为代谢物），少量经胆道排泄。 其对肾脏的影响主要是间接性的。通过降低血压和心输出量，激活交感神经，使肾素-血管紧张素释放增多，从而减少肾血流，降低肾小球滤过率导致少尿等。 硫喷妥钠以剂量相关方式使肾小球滤过减少。剂量过大或者注射速度过快，可因心输出量降低，血压下降，继而减低肾血流量。慎用于心血管功能减退的患者，禁用于肾功能不全的患者。 氯胺酮增加肾血流量，但会降低尿液流速 依托咪酯，丙泊酚，羟丁酸钠几乎没有肾毒性。 3、麻醉性镇痛药 吗啡主要由肝脏降解，代谢产物大部分从肾清除，吗啡减少肾血流9%，降低肾小球滤过率17%。应用于肾衰竭患者易导致代谢产物蓄积抑制呼吸。 哌替啶和吗啡类似，原形经肾排出不超过10%，使肾小球滤过率降低25%至45%，肾血流的减少也超过吗啡，应慎用于肾功能不全的病人。 芬太尼，舒芬太尼对肾功能影响轻微。 4、肌松药 去极化肌松药琥珀胆碱可导致高血钾，应禁用于肾病患者； 非去极化肌松药中主要经肾排泄的右旋筒箭毒碱、三碘季铵酚、泮库溴胺应禁用于肾病患者。维库溴胺只部分经肾排出，重复使用不会造成蓄积； 阿曲库铵在生理PH和体温下发生自发的非酶性分解（Hoffmann消除），还可以由胆碱酯酶快速分解，不经过肾排泄，是肾病患者的首选。 5、镇静安定药 安定、咪唑安定主要由肝降解，部分代谢产物由肾脏排泄，治疗量对肾功能影响轻微，年老体弱患者应减量。 6、局部麻醉药 按化学结构可分为酯类（普鲁卡因、丁卡因）和酰胺类（有利多卡因、布比卡因）。 局麻药对肾功能的直接影响较小，但当局麻药用于硬膜外或蛛网膜下腔麻醉时，其对肾功能的影响与平均动脉压的下降呈正相关。 7、基础用药 　 术前药阿托品，东莨菪碱很少影响肾功能。 （二）麻醉方法对肾功能的影响 椎管内麻醉 ---本身对肾功能无影响，因阻滞交感神经节前纤维，外周血管扩张可出现低血压，肾脏血流量下降；腰麻时阻滞副交感神经，引起尿潴留。 全身麻醉---对肾小球滤过率、肾血流量有一过性抑制，术中正压通气过大会导致回心血量减少，肾小球滤过率下降。 （三）其他因素对肾功能的影响 低血压的影响 复合麻醉期间BP＜80mmHg 时，肾血流量和尿量均减少，Bp＜35mmHg时排尿停止； 缺血时间在2小时内肾脏变化多是功能性的，缺血时间在3小时以上肾脏有一定器质性变化，缺血时间在4小时以上肾脏功能难以恢复。 椎管内麻醉适当控制平面有利于扩张肾血管，增加肾血流量，因此全身麻醉小剂量椎