普外科电子病历模板――胆囊切除术后.docVIP

住院电子病历 住 院 病 历 科别： 肝胆外科 床号： 住院号： 患者： 姓名： 陈桂芬 性别： 男 年龄： 岁 婚姻： 已婚? 职业： 不详? 民族： 汉族 籍贯： ? 入院日期： 第 次入院 记录日期： ? 病史陈述者： 陈桂芬? 可靠程度 可靠? ? 病????史 主??诉: 右上腹痛天，伴恶心 ? 现病史: ??该患者天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右，无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊，做超检查，并诊断为：“胆囊结石”，为进一步诊治。来我院门诊就诊，门诊给予行彩超检查提示：胆囊结石，胃镜检查提示浅表性胃炎，伴感染，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。患者发病以来一般状况尚可，饮食差、睡眠一般，无反酸、嗳气，无寒颤高热，大小便正常。? ? 既往史: 既往“胃病”史余年，高血压病史年，无烟酒嗜好。无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。 ? 个人史: 出生在东莞，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。 婚育史: 已婚，有子女，配偶体健。 ? 月经史: 患者为男性。 家族史: 父母健在，否认类似家族遗传病史。 ? ????????????以上病史经审核确认属实。 签字： ?????????与患者的关系： 体?格?检?查 生?命?征： ??体温 ? ℃脉搏 ? 次分?呼吸 ? 次分 ???血压 ? 一般状况： 发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。 ? 皮肤粘膜： 色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。 ? 淋巴结： 全身浅表淋巴结未触及肿大。 ? 头部： 头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。 ? 颈部： 无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。 ? 胸部： 胸廓：胸廓正常，胸骨无压痛，胸部局部无隆起或凹陷 乳房发育正常。 ? ? 肺部：??? ????视诊：呼吸运动对称，肋间隙正常 ????触诊：语颤两侧对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。 ????叩诊：呈清音 ??????????肺下界肩胛下角线：右 10 肋间，左 10 肋间 听诊：呼吸规整，正常呼吸音，无啰音，无呼气延长， ??????????语音传导对称，无胸膜摩擦音。 ? ? 心脏： ????视诊：心尖搏动未见异常。 ?????????心前区隆起无。 ??????????其他部位无异常搏动。 ????触诊：心尖搏动未及异常。 ??????????在左第肋间锁骨中线内1厘米。 ??????????未及震颤，未及胸膜摩擦感。 ????叩诊：相对浊音界正常，如右表： ????听诊：心率??次，心律齐 无??????无 ??????????无额外心音，?无奔马律，无开瓣音， ??????????无杂音，无心包摩擦音。 右 肋间 左 ? Ⅱ ? ? Ⅲ ? ? Ⅳ ? ? Ⅴ ? 左锁骨中线距前正中线??。 ? ? 血管：未及异常，未及脉搏短绌， 未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。 ? 腹部： 见专科情况 ? 生殖器： 未查 ? 直肠肛门： 未查 ? 脊柱: 脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。 ? 四肢: 四肢未见异常，关节无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张，未见杵状指趾，肌肉无压痛，无萎缩。 ? 神经系统： 痛／温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。 肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力 V 级。 腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。 征（－），征（－），征（－）。 其他：无。 ? 专 科 检 查 ? ????巩膜皮肤无黄染，腹部平坦、对称，腹式呼吸正常，?未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，触诊：未及腹肌紧张，右上腹稍压痛、未及腹部包块。肝脏：肝脏未触及。胆囊：胆囊未触及，征－。叩诊：肝浊音界存在，?移动性浊音（－），双侧肾区未及叩痛。听诊：肠鸣音正常。 ? 辅助检查 ? ????腹部彩超：胆囊轮廓清晰，大小、形态、张力未见明显异常囊壁毛糙，囊内见多个强声