2016护理计划和护理重点的制定、审改、实施.ppt

护理组长对该病人护理重点的评价和核准 现场察看病人护理措施和效果，进行ADL 、风险评估等； 修改护嘱—新增护嘱或停止护嘱项目 检查护理记录单—增加病情观察项目:管道等 启用专科护理单—防压疮、防跌倒 护理计划/护理重点的制定、审改、实施 2014版《广东省医院临床护理服务评价指南》临床护理服务全过程14条 第5条：提出护理诊断，增强治疗成效。责任护士要把护理定位在观察、评估、判断和处理患者对存在的或潜在的健康问题（伤病）的反应。根据患者症状、体征、病史、认知、实验室或影像学数据、诊断、医嘱、心理和社会反应及病程进展和病情变化趋势，提出护理诊断，判断治疗效果，关注治疗风险和副作用，尽量满足和缓解伤病或治疗过程给患者在功能、情感、社会等整体方面带来的改变和个性化需求。 2014版《广东省医院临床护理服务评价指南》临床护理服务全过程14条 第6条：对疑难危重患者和恶性肿瘤患者应制定全面个体化的护理计划或护理重点。 第7条：由责任组长或专科护士等负责评价与核准住院患者护理计划或护理重点的适宜性 患者个体化护理计划（护理重点）的制订 1、管床责任护士通过专业观察和评估，提出护理问题，经过分析和判断，做出护理诊断。 专业观察和评估：观察和评估病人生命体征、各系统脏器功能、内环境、进食/营养、排泄、皮肤粘膜、精神、认知、心理状态及生活自理能力共11项内容 责任护士在管病人的过程中，通过上述专业的观察和评估，→追问自己所管的病人存在哪些护理问题？ →由什么原因造成? →我要观察什么？ 经过评估，分析和判断，明确护理诊断和问题，确立“护理重点”。 患者个体化护理计划（护理重点）的实施 2、由医、护、患三方共同处理/应对患者的健康问题，提出措施并实施，措施是解决护理问题的核心，分“五步” 正确执行诊疗，在护理观察的基础上正确执行医嘱 专业的护理照顾和帮助 潜在并发症和护理问题的观察和防范 康复的训练与病人家属的配合 患者自我护理的逐渐介入 ▲在诊疗中带着护理诊断和问题关注治疗风险和副作用，减轻治疗过程给患者带来的不良影响。 患者个体化护理计划（护理重点）的体现 体现在以下“六方面” 1、首次护理记录单—基础护理、专科护理、病人安全护理 2、护理记录单—病情和专科项目的观察、危急值的观察、特殊治疗处置的观察和效果 3、护嘱—重要护理措施 4、ADL评估—生活护理 5、专科护理单—解决病人安全（压疮、跌倒、防脱管、高危药物外渗） 6、临床路径 ▲疑难危重患者和恶性肿瘤患者的护理计划或护理重点的表达还包括—涉及跨专科和疑难重症时进行护理会诊、修订护嘱 患者个体化护理计划（护理重点）的评价和核准 三、责任组长或专科护士、护士长对护理计划或护理重点的评价和核准 1、动态评价 2、评价时机—每班 3、评价方式—组长或专科护士、护士长查房； 交接班；临床跟进病人或询问病人；随机抽查责任护士 患者个体化护理计划（护理重点）的评价和核准 4、评价内容 护理记录单—专科观察重点根据病情动态、修改护嘱—会诊 危重病人—疑难危重和恶性肿瘤患者—护理会诊—修订护嘱 病人护理效果 5、评价反馈 新增护嘱或停止护嘱项目 增加观察项目 专科单的启用—病人出现压疮，启用压疮护理单等 个性化护嘱 《护嘱执行制度》——护理核心制度之一 护嘱，是上级护士为下级护士达到预期护理目标，根据患者病情、护理需要而下达的护理措施。以指导低年资护士完成护理工作为原则。是护理计划的一组成部分。 护嘱必须由责任护士以上人员下达或制订。护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要，随时下达和调整。遇有专科护理方面的护嘱与医嘱有不一致时，护士应及时与医生沟通，调整医嘱或护嘱。 护嘱包括治疗护理、病情观察和生活护理、心理护理等。如护士根据患者实际需求，运用日常生活活动评定量表（ADL）评分法对患者的生活自理能力进行评估后，确定具体的生活护理措施。 个性化护嘱的应用，能使患者得到与其实际相符合的护理照护，加速患者康复的进程，增加患者满意度，有效分配护理资源。 心胸外科护嘱单样本 个案分享 * *