讲解护理文件书写中容易出现的问题(1)讲述研究.pptVIP

问题三：书写水平的问题 关键点反应不详细、不及时或无记录；不使用医学术语，自造用语，文字描述不准确，记录流水账，记录内容与医嘱不一致，医护记录不一致，记录内容超出范围。 问题三：书写水平的问题 对策：加强专科知识培训，提高观察病情的能力；加强对护理人员书写能力的培训；各科室要组织护士学习；对护理文书书写中存在的问题要及时进行讨论，分析原因，采取整改措施； 医护之间多沟通?， 通过沟通，使医护记录达成一致。尤其是抢救结束后，最好坐在一起共同回顾进行补记。 问题四：给病人用特殊药物或处理后情况有无改善没有相应记录，没有一个连贯性的交代。 对策：病人发生意外事件及处理经过必须记录,处理后情况有无改善也要有相应记录，如果病人请假或外出的目的地、批准人、返回时间及病情变化必须记录。病人擅自离院，不在病房住宿及拒绝接受检查、治疗与护理等情况必须记录，并注明报告医生的时间，一定要有一个连贯性的记录。 问题五：记录的重点不突出，专科疾病观察内容少，护理记录不能体现护理动态过程 对策：进一步加强专科知识的培训，有针对性观察病情的变化，对发现的问题要及时进行记录，严禁主观臆断，注意前后呼应， 做你所写，写你所做。 问题六：未按护理级别或根据患者病情变化和需要的记录频次书写护理记录 对策：按照我院护理文件书写规范进行记录，危重病人必须严密观察病情者，日间2小时记录1次，夜间4小时记录1次，如果发生病情变化，随时记录，病情稳定后每班记录1次；一级护理病人入院当天每班记录1次，第2-3天每天记录1次，第4天开始，每3天记录1次，1月以上每周记录1次，如果发现病情变化，随时记录，根据病情变化决定记录意识、瞳孔、对光反射等。 问题七：护理记录存在回忆性记录，一般患者的护理记录不能做到有情况随时记录，或病情变化时只描述了患者的表现及处理措施，没有进行效果评价，没有采用PIO即“问题-处理-效果”三段式的方法记录。 对策：及时巡视病房，观察病人病情变化，发现问题，及时报告，配合医生处理，且及时按照PIO即“问题-处理-效果”三段式的方法记录。做到有情况随时记录，保证记录的准确性，完整性，及时性 。 问题八：没有亲自去观察病人，只是想当然地参考上一班的记录进行书写，有的存在提前记录。 对策：认真执行我院相关的护理核心制度，养成良好的慎独精神，认真履职，认真观察病人病情变化，发现什么，记录什么，做你所写，写你所做，不能记没有发生的事情，做到准确性、及时性。 临床护理记录单中容易出现的问题及对策 问题（九）没有转换语，在一般患者突然出现病情变化（危重），护理记录缺乏转换语，使得记录不连贯。 对策：先记录患者病情变化（危重）之前的表现，然后记录发病过程中的表现，及处理情况，效果如何等都要记录。 护理记录到底记录什么内容呢？ 护理记录到底记录什么内容呢？ 1、首次护理记录内容：入院时间、方式、原因、初步诊断、主诉症状、生命体征、护理级别、过敏史、身体健康评估、护理相关阳性体征及表现。 护理记录到底记录什么内容呢？ 2、转科护理记录：生命体征、目前治疗、主诉、护理措施、会诊的科室、会诊后的诊断、转入什么科室、转科时本科室的专科宣教。 3、出院护理记录：出院时间、护理指导、健康宣教。 护理措施写些什么呢？ 护理措施写些什么呢？ 1、技术性的护理措施 2、生活照顾性的护理措施 3、心理护理措施 护理措施写些什么呢： 4、记录教育措施 5、向患者交代的护理注意事项 6、健康教育执行情况 7、患者和家属对护理工作的要求。 护理记录中的常见书面语言 1、伤口疼痛：在记录中以“无”，“轻度”，“中度”，“重度”等文字来表示，特殊时在记录中描述出症状的详细情况。 2、伤口敷料：以“干燥清洁”，“渗液”，“渗血”等描述。有渗液时，在记录中记录渗液的颜色，处理方法和效果。 3、患肢皮温：用“温暖”，“偏高”，“凉”，“冰冷”等表示。 护理记录中的常见书面语言 4、患肢颜色：用“正常”，“暗红”，“青紫”，“淤黑”，“苍白”，“浅灰色”，“花斑状”等表示。若颜色暗红，有散在淤点，说明经脉回流受阻，皮肤呈深咖啡样的青紫色，提示有发生静脉危象的危险。颜色变浅或苍白，说明动脉供血不足。颜色花斑（苍白与淤紫交错），说明动静脉均不通畅。 5、患肢感觉：用“正常”，“过敏”，“麻木”“减退”，“消失”等表示。 6、患肢肿胀：用“轻度” “中度”“重度”表示。 护理记录中的常见书面语言 7、石膏固定：用“正常”，“异常”表示，特殊时在记录中详细说明情况。 8、腹部症状：在记录中用“腹痛”，“腹胀”，“恶心”，“呕吐”，“腹泻”，“有/无排气”来表示，特殊时在记录中记录该症状，处理方法和效果。 9、咳嗽/咳痰：有咳嗽咳痰者在记录中