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泸州市科技成果转化项目申报书
项目名称:
项目领域:
申报单位(盖章):
法定代表人:
联系电话:
归口部门:
填报时间:
泸州市科学技术和人才工作局制
第 PAGE2 页 共 NUMPAGES9页
一、申报单位信息表
企业名称
成立时间
企业属性
□国有企业 □集体企业 □有限责任公司 □股份有限公司
□私营企业 □其他企业
□高新技术企业 □创新型企业 □科技型企业 □其它 (可多选)
单位地址
注册资金
所属行业
企业规模
(上年度销售收入)
上年度
资产总额
上年度
利润总额
法定代表人
姓名:
身份证号
座机:
手机:
联系人
电话
手机
传真
企业特性
职工人数
企业简介
(500字)
二、项目信息表
项目名称
项目转化
成果名称
成果来源
□自主研发 □委托开发 □合作开发 □引进技术 □其他:
成果形式
□发明专利 □实用新型专利 □新药 □新品种 □软件著作权 □国家重点新产品 □省级重点新产品 □获奖科技成果
成果水平
□国际领先 □国际先进 □国内领先
□国内先进 □填补国内空白、首创(明确)
成果获得
科技奖励
情 况
国家奖 (□国家自然科学奖、□国家技术发明奖、□国家科技进步奖)
省级科技进步奖 (□特等奖、□一等奖、□二等奖、□三等奖)
市级科技进步奖 (□特等奖、□一等奖、□二等奖、□三等奖)
成果取得
时 间
成果转化
时 间
成果转化
投入资金
(万元)
成果转化
取得经济
效 益
(万元)
上年度新增销售(营业)收入
累计新增销售(营业)收入
上年度新增税收
累计新增税收
上年度新增利润
累计新增利润
项目简介
(300字内)
(重点描述项目所转化成果的来源、形式,转化形成的新产品、新技术及所处水平,转化投入资金及取得的总体成效等。)
项目实施
情 况
(5000字内)
一、项目背景(包括本领域国内外发展现状及存在问题,本项目成果的技术创新性、优势及知识产权状况等)
二、项目组织(包括项目管理团队、技术力量、场地设备、物资保障等成果转化相关要素的组织)
三、项目内容(包括成果转化实施方案、进度、成果转化具体开展的内容及投入资金情况等)
四、项目成效(包括成果转化形成产品或技术达到的具体技术指标、节能环保指标、与同类产品或技术的比较、市场推广情况、取得的经济和社会效益及分析等)
五、存在问题及下一步计划
三、项目支出决算表
序号
科目名称
金 额
(万元)
备注
1
(一)直接费用
2
1.设备费
3
其中:(1)购置设备费
4
(2)试制设备费
5
(3)设备发行与租赁费
6
2.材料费
7
3.测试化验加工费
8
4.燃料动力费
9
5.差旅费
10
6.会议费
11
7.国际合作与交流费
12
8.出版/文献/信息传播/知识产权事务费
13
9.劳务费
14
10.专家咨询费
15
11.其他费用
16
(二)间接费用
17
其中:绩效支出
合计
四、审批情况
项目申报单位意见
法定代表人签字:
(单位负责人)
(公章)
年 月 日
归口部门意见
单位负责人签字:
(公章)
年 月
区(园区)财政部门意见
单位负责人签字:
(公章)
年 月 日
五、单位承诺
本单位郑重承诺,申报书内容真实、数据准确,若填报失实和违反规定,将承担全部责任。
法定代表人签字:
(单位负责人)
(单位公章)
年 月 日
六、附件目录
1.营业执照、组织机构代码证、税务登记证(或三证合一证照)的复印件;
2.法定代表人(或单位负责人)身份证复印件;
3.公司(单位)章程、财务管理制度、科研管理制度;
4.企业上一年度财务报表、申报时最近一个月财务报表;
5.企业(单位)资质证明等其他证明材料;
6. 项目经济效益(包括上年新增销售收入、利润和税收)、项目成果转化投入(不含生产性成本)资金决算的专项审计报告及相关印证材料;
7.项目所转化成果的证明材料。包括授权发明(实用新型)专利证书、新药证书、新品种审定证书、软件著作权证书、集成电路布图设计专有权证书、重点新产品证书
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