泸州科技成果转化项目申报书-泸州科技项目管理平台.docVIP

PAGE PAGE 3 泸州市科技成果转化项目申报书 项目名称： 项目领域： 申报单位(盖章)： 法定代表人： 联系电话： 归口部门： 填报时间： 泸州市科学技术和人才工作局制 第 PAGE2 页 共 NUMPAGES9页 一、申报单位信息表 企业名称 成立时间 企业属性 □国有企业 □集体企业 □有限责任公司 □股份有限公司 □私营企业 □其他企业 □高新技术企业 □创新型企业 □科技型企业 □其它 (可多选) 单位地址 注册资金 所属行业 企业规模 (上年度销售收入) 上年度 资产总额 上年度 利润总额 法定代表人 姓名： 身份证号 座机： 手机： 联系人 电话 手机 传真 企业特性 职工人数 企业简介 (500字) 二、项目信息表 项目名称 项目转化 成果名称 成果来源 □自主研发 □委托开发 □合作开发 □引进技术 □其他： 成果形式 □发明专利 □实用新型专利 □新药 □新品种 □软件著作权 □国家重点新产品 □省级重点新产品 □获奖科技成果 成果水平 □国际领先 □国际先进 □国内领先 □国内先进 □填补国内空白、首创（明确） 成果获得 科技奖励 情 况 国家奖 （□国家自然科学奖、□国家技术发明奖、□国家科技进步奖） 省级科技进步奖 （□特等奖、□一等奖、□二等奖、□三等奖） 市级科技进步奖 （□特等奖、□一等奖、□二等奖、□三等奖） 成果取得 时 间 成果转化 时 间 成果转化 投入资金 （万元） 成果转化 取得经济 效 益 （万元） 上年度新增销售（营业）收入 累计新增销售（营业）收入 上年度新增税收 累计新增税收 上年度新增利润 累计新增利润 项目简介 (300字内) （重点描述项目所转化成果的来源、形式，转化形成的新产品、新技术及所处水平，转化投入资金及取得的总体成效等。） 项目实施 情 况 （5000字内） 一、项目背景（包括本领域国内外发展现状及存在问题，本项目成果的技术创新性、优势及知识产权状况等） 二、项目组织（包括项目管理团队、技术力量、场地设备、物资保障等成果转化相关要素的组织） 三、项目内容（包括成果转化实施方案、进度、成果转化具体开展的内容及投入资金情况等） 四、项目成效（包括成果转化形成产品或技术达到的具体技术指标、节能环保指标、与同类产品或技术的比较、市场推广情况、取得的经济和社会效益及分析等） 五、存在问题及下一步计划  三、项目支出决算表 序号 科目名称 金 额 （万元) 备注 1 （一）直接费用 2 1.设备费 3 其中：(1)购置设备费 4 (2)试制设备费 5 (3)设备发行与租赁费 6 2.材料费 7 3.测试化验加工费 8 4.燃料动力费 9 5.差旅费 10 6.会议费 11 7.国际合作与交流费 12 8.出版/文献/信息传播/知识产权事务费 13 9.劳务费 14 10.专家咨询费 15 11.其他费用 16 （二）间接费用 17 其中：绩效支出 合计 四、审批情况 项目申报单位意见 法定代表人签字： （单位负责人） （公章） 年 月 日 归口部门意见 单位负责人签字： （公章） 年 月 区（园区）财政部门意见 单位负责人签字： （公章） 年 月 日 五、单位承诺 本单位郑重承诺，申报书内容真实、数据准确，若填报失实和违反规定，将承担全部责任。 法定代表人签字： （单位负责人） （单位公章） 年 月 日 六、附件目录 1.营业执照、组织机构代码证、税务登记证（或三证合一证照）的复印件； 2.法定代表人（或单位负责人）身份证复印件； 3.公司（单位）章程、财务管理制度、科研管理制度； 4.企业上一年度财务报表、申报时最近一个月财务报表； 5.企业（单位）资质证明等其他证明材料; 6. 项目经济效益（包括上年新增销售收入、利润和税收）、项目成果转化投入（不含生产性成本）资金决算的专项审计报告及相关印证材料; 7.项目所转化成果的证明材料。包括授权发明（实用新型）专利证书、新药证书、新品种审定证书、软件著作权证书、集成电路布图设计专有权证书、重点新产品证书