科技型中小微企业融资需求.doc

科技型中小微企业融资需求 项目征集表 项目名称： 申请单位（盖章） 项目负责人： 联系电话： 申报日期： 年 月 日 宁夏回族自治区科学技术厅 填　表　说　明 　　1.表中“□”为选择项，请在“□”上标注“√” 　　2.企业性质：国有、民营、股份、转制院所、中外合资、其他。 　　3.所属行业：新材料、生物医药、电子信息、光机电一体化、新能源、资源与环境、高新技术服务业、农林及农产品加工业、其他。 4.“企业发展阶段”指企业成立后发展至目前所处的阶段。 “初创期”企业为：成立期限在5 年以内的非上市公司，从事高新技术产品研究、开发、生产和服务，上年度销售额在 3000 万元人民币以下，净资产在 2000 万元人民币以下。 “成长期”企业为：成立期限在 5 年以上的非上市公司，从事高新技术产品研究、开发、生产和服务，职工人数在500人以下，上年度销售额在 3000 万元人民币以上、8000万元以下，净资产在 2000 万元人民币以上、8000万元以下。 “成熟期”企业为：从事高新技术产品研究、开发、生产和服务，职工人数在2000人以下，上年度销售额在8000万元以上3亿元以下，资产总额在4亿元以下。 5.技术来源：（1）校企合作；（2）科研机构；（3）自主研发；（4）引进技术；（5）其他。 　　 一、企业基本信息 法人代表 出生年月 学　历 电　话 项目联系人 职　务 电　话 传　真 邮　箱 ＱＱ号 成立时间 注册资本 企业性质 所属行业 企业员工 人 研发人员 人 行政区属 邮政编码 联系地址 经营范围 主要产品 上年度资产总额 万元 上年度利润总额 万元 上年度资产负债率 ％ 上年度销售收入 万元 上年度投入研发经费 万元 企业发展阶段 □初创期 □成长期 □成熟期 企业获行政认定的相关资质（附资质复印件） □高新技术企业 　□创新型企业 □动漫企业 □软件企业 □科技型中小企业　　□其他： 拥有研发机构 □国家级 □省级 □市级 □其他，名称： 拥有知识 产权数量 （附专利证书复印件） 发明专利 实用新型专利 集成电路布图设计 软件著作权 拥有成果数 （附成果证书复印件） 项 成果名称 获国家创新基金项目（附证书复印伯） 　　　年 项目名称 二、拟融资项目情况： 融资项目名称 技术来源 项目总投资额 万元 意向融资额度 万元 上年度该项目营业收入 万元 银信部门对接情况 □无 □有，名称： 　　 意向融资期限 年 意向融资方式 □抵押贷款 □知识产权质押贷款 □担保贷款 　□风险补偿贷款 □其他 资金主要用途 □流动资金 □技术研发与中试 　 □ 成果转化或产业化 □引进新技术 □固定资产 　　　　□ 市场开拓 与融资项目相关的知识产权情况： 专利号 专利名称 专利类型 专利进展情况 专利范围 专利权人与项目单位关系 三、融资项目概述（以下内容请填写完整详细，字数不限）： 1、项目基本内容：（主要描述项目主要内容、技术水平、创新点） 2、技术成果及转化情况：（是否获得专利、成果，是否获得国家　或地方项目支持情况） 3、市场前景分析： 4、贷款主要用途： 5、主要还款来源： 6、预期经济效益分析：