玄奘大学学杂费分期付款申请表.docVIP

玄奘大學 學年度第 學期學雜費分期付款申請表 姓名 班別 身分別 □ 本國生 戶籍地： □ 僑　生 僑居地： □ 外籍生 國 籍： 學號 行動 已申請分期付款；□ 是 □ 否 身份證字號 （居留證證號） 電話 e_mail 家庭狀況 申請原因 全家人口：　　　　　人 就業人數：　　　　　人 就學人數：大專　　　人；高中　　　人 請依實際情形勾選下列事項 □家庭經濟困難：相關說明 □家長失業：相關證明 □學生本人失業：相關證明 □家人重病：就醫或診斷證明/重大傷病卡影本 □風災/水災/火災：相關機關出具之證明或受災相片 □其他 家庭每月總收入： 元 最新一年總收入： 元 不　　動　　產：□房屋　□土地　□無 政　府　補　助：□有　□無 分期付款方式 繳交資料 期別 月/日 分期付款金額 （申請人免填） 繳費管制 （申請人免填） 一 □2□9 /30 二 □3□10/30 三 □4□11/30 四 □5□12/30 合計 □申請理由。 □相關證明文件： （一）本國生：如國民所得證明、重大傷病證明或天災證明…等。 （二）外籍生（陸生、港澳生、僑生均屬之）：財力證明（父母或擔 保人銀行戶口、薪水單等）、重大傷病證明或天災證明…等。 可郵寄（惟檢附之證明需翻譯成中文繁體） □戶籍證明： （一）本國生：近一月戶籍謄本。 （二）外籍生（陸生、港澳生、僑生均屬之）：全戶戶籍證明。 家長或監護人簽章 本 國 生 僑 外 生 本國生年滿20歲可免填。 本人已了解並同意敝子弟申請分期付款。 請填寫家長（父母） 姓 名： Line ID： 電話號碼： 分期付款是否 另加申請住宿費 □ 是 □ 否 申請人簽章 本人願意遵守分期繳款時間內按期繳款。 經與貴家長聯繫□是 □否同意申請 年 月 日 系秘意見及簽章 導師意見及簽章 系主任意見及簽章 審查作業（審查作業小組登載） 注意事項： 還款流程：持分期繳費單按期至總務處出納組或便利店繳費。 前期有款項未繳者，需繳清款項後始得辦理當學期學雜費之分期作業；每學期申辦一次，申請人應於核准後依實施辦法按期繳納，應於當學期結束前繳清，逾期未繳清者，不得再申請。 玄奘大學 申請學雜費分期付款 理由 申請人： 中華民國 年 月 日