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不良事件报告与分析 护理安全小组 吴换好 存在问题 1、如何界定不良事件？类别/性质/程度 2、到底那些不良事件应该上报护理部 3、我们怎么估计还有多少不良事件仍未上报。 4、怎样分析数据，怎样用现有数据持续改进护理工作质量和病人结局。 主要内容 一、什么是不良事件 二、根据《护理管理工作规范》，建立不良事件报告处理制度。登记/报告/分析 三、反思及调整 什么是不良事件？ 2002年9月1日国务院《医疗事故处理条例》对医疗事故的定义是： 医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故—强调过失及对患者的损害。 什么是不良事件？ ■中国医师协会：医疗不良事件是指因诊疗活动而非疾病本身所造成可能的人身损害，包括诊疗的失误及相关的设施、设备引起的损害等。 什么是不良事件？ 1、非正常医疗行为：凡违反政策法规/诊疗技术规范/护理常规，技术规范，制度等行为。 2、无论有无患者损害/伤害，无论有无当事人之外的人知道，无论有无实际发生（隐患和几近错误事件），都属于不良事件。 3、造成患者损伤的医疗事故当然是不良事件。 4、医疗不良事件不一定有过失，不一定带来患者伤害。 5、药品不良反应不属于事件的范畴。 那些不良事件需要上报？ 1、只要是非正常医疗行为，无论有无造成伤害都要上报。 2、医疗行为对患者造成伤害的属于上报范畴。 3、造成病人纠纷、投诉和医疗事故的属于上报范畴。 不良事件的分类-按严重度 ■美国： 级数1（严重风险） 级数2（高度风险） 级数3（中度风险） 级数4（低度风险） 不良事件的分类-按性质 ■中国医院协会 Ⅰ级事件（警告事件） Ⅱ级事件（不良后果） Ⅲ级事件（未造成后果事件） Ⅳ级事件（隐患事件） 护理不良事件分级标准 0级（相当于4级） ：事件在执行前被制止； Ⅰ级（相当于3级） ：事件发生并已执行，但未造成伤害； Ⅱ级（相当于2级） ：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床 观 察及轻微处理。 Ⅲ级（相当于2级） ：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一 步临床观察及简单处理。 Ⅳ级（相当于1级） ：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护 理级别紧急处理。 Ⅴ级（相当于1级） ：永久性功能丧失。 不良事件的分类-按类别 ■ 卫生部三级医院评审细则要求上报的类型为：血管导管相关血流感染率、脱管发生率、VAP、压疮发生率等。 ■ 广东省临床护理质量评价指南61项指标可能引起不良结局的53项指标 不良事件的分类-按类别 广东省临床护理质量评价指南： 基础护理质量指标 1、使用药物错误的发生例数 2、高危药物外渗的发生率 3、输血反应发生率 4、护士发生锐器伤的例数 5、PICC置管病人非计划性拔管发生率 6、压疮发生率 7、医源性皮肤损伤发生率 8、失禁病人皮肤损伤发生率 9、患者跌倒发生率 10、患者走失发生率 11、患者误吸/误食/窒息例数 12、运送患者意外事件发生率 13、患者足下垂、关节僵硬、跟腱挛缩及肌肉萎缩发生例数 14、深静脉血栓的发生例数 不良事件：药物事件 ■荭物事件：和药品不良反应含义不同。药品不良事件是指因果关系尚未确定的反应。此反应感觉能肯定是由该药引起的，国际上给药品不良事件的定义为：药品不良事件是指药物治疗过程中出现的不良临床事件，它不一定与该药有因果关系。 ■从提取医嘱到备药用药的全过程 不良事件：药物事件 不良事件：药物事件 不良事件：跌倒事件 不良事件：跌倒事件 卫生部三级医院评审标准对医疗安全不良事件管理的要求 ■有主动报告医疗安全不良事件的制度和流程。 ■有激励措施，鼓励不良事件上报，建立院内网络医疗安全不良事件系统及数据库。 ■定期分析医疗安全信息，利用信息安全资源改进医疗安全管理。 广东省护理安全不良事件的登记报告进程 ■2008年前：实施差错事故的登记报告制度，被动上报。 我院护理安全不良事件的登记报告进程 ■2008年前： 实施差错事故的登记报告制度，被动上报。 护理不良事件的报告 1、以病人安全为首要的安全文化的塑造。 2、构建从结构面到过程面和终末面的不良事件的登记报告管理体系。 护理安全不良事件的报告 以病人安全为首要的安全文化的塑造 （1）无惩罚理念贯彻到每个人，理念渗透循序渐进。 （2）得到领导、护士支持。 （3）通过全院大会、院内通讯、网络以病人安全为首要的