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扩张型心肌病救治体会 党立群(黑龙江省齐齐哈尔医学院第五附属医院lt;龙南医院物理诊断科gt; 163001) 扩张型心肌病(DCM)亦称充血型心肌病，以心脏扩大、心力衰蝎、心律 失常为主要表现。木型的特征为左、右心室或双侧心室扩大，并伴有心肌肥厚， 心室收缩功能减退，伴或不伴充血性心力衰渴，室性或房性心律失常多见。病情 呈进行性加重，死亡可发牛于疾病的任何阶段。 1救治流程 1.1主诉 可有无症状的心脏扩大多年，或表现为各种类型的心律失常, 逐渐发展，出现心力衰竭。可先有左心衰竭，心慌、气短、不能平卧。然后出现 右心衰竭，肝大、水肿、尿少。亦可起病即表现为全心衰竭，心律失常较常见。 1.2病史 扩张型心肌病的病因迄今不明，除特发性、家族遗传性外， 近年来认为持续病毒感染是其重要原因。 1.3体征心尖部第一心音减弱，心尖常有收缩期杂音，心力衰竭加重 时杂音增强，心力衰遍减轻时杂音减弱或消失，大约75%患者可闻及第三心音或 第四心音。 1.4急救措施 ①吸氧、心电监护、休息及避免劳累，给予端坐位以减 轻肺水肿引起的呼吸困难；②有心力衰渴者采用强心药、利尿药和扩血管药；③ 有心律失常，尤其有症状者需用抗心律失常药或电学方法治疗。 1.5辅助检查 ①X线检查心脏扩大为突出表现；②心电图可有各种心 律失常；③超声心动图左心室明显扩大，左心室流出道扩张；④放射性核素检查 放射性核素心肌灌注显影，主要表现有心腔扩大。 1.6诊断①心脏扩大、心室收缩功能减低伴或不伴有充血性心力衰竭, 常有心律失常，可发生栓塞和猝死等并发症；②X线检查心胸比gt；0.5,超声心 动图示全心扩大，尤以左心室扩大为著，左心室舒张期末内径ge;2.7cm/m2；③ 超声心动图检测室壁运动弥漫性减弱，射血分数小于正常值；④排除其他特异性 心肌病和地方性心肌病。 2救治关键 2.1病情判断 2.1.1症状 扩张型心肌病是原发性心肌病中最常见的类型，30?50岁 最多见，男性多于女性，起病缓慢，可有无症状的心脏扩大许多年，或表现各种 类型的心律失常，逐渐发展，岀现心力衰竭。可先有左心衰竭，心慌、气短、不 能平卧。然后出现右心衰竭，肝大，水肿、尿少。亦可起病即表现为全心衰竭。 胸部隐痛或钝痛，典型心绞痛少见。由于心搏出量减少，脑供血不足而头晕或头 痛，甚或晕厥。由于心脏内附壁血栓，可致肺、脑、肾、四肢动脉栓塞。心律失 常较常见，以异位心律，尤其室性期前收缩多见，心房颤动发生率为10%?30%, 也可有各种类型程度不等的传导阻滞。心律失常可能是患者唯一表现，可因心律 失常或动脉栓塞而突然死亡。 2.1.2体征 最多见心尖部第一心咅减弱，由于相对性二尖瓣关闭不全, 心尖常有收缩期杂音，偶尔心尖部可闻及舒张期杂音，心力衰竭加重吋杂音增强, 心力衰竭减轻时杂音减弱或消失，大约75%患者可闻及第三心音或第四心音。10% 患者血压增高，可能与心力衰竭吋儿茶酚胺分泌增高、水钠潴留有关。心力衰竭 控制后，血压恢复正常，亦有并存高血压病者。 2.2急诊检查 2.2.1 X线检查心脏扩大为突出表现，以左心室扩大为主，伴以右心室 扩大，也可有左心房及右心房扩大。心力衰竭时扩大明显，心力衰竭控制后，心 脏扩大减轻，心力衰竭再次加重时，心脏再次扩大，呈“手风琴效应”。心脏搏 动幅度普遍减弱，病变早期可出现节段性运动异常。主动脉正常，肺动脉轻度扩 张，肺淤血较轻。 2.2.2心电图可有各种心律失常，以室性期前收缩最多见，心房颤动 次之。不同程度的房室传导阻滞，右束支传导阻滞常见。广泛ST?T改变，左心 室肥厚，左房肥大，由于心肌纤维化可出现病理性Q波，各导联低电压。 2.2.3超声心动图 左心室明显扩大，左心室流出道扩张，室间隔及左 心室后壁搏动幅度减弱，二者搏动幅度之和低于13mmo病变早期可有节段性运 动减弱，二尖瓣前后叶搏动幅度减弱。二尖瓣开口小，二尖瓣叶可有轻度增厚。 右心室及双心房均可扩大，心力衰竭吋，二尖瓣可呈类城墙样改变，心力衰竭控 制后恢复双峰。 2.2.4放射性核素检查放射性核素心肌灌注显影，主要表现有心腔扩 尢 尤其两侧心室扩大，心肌显影呈弥漫性稀疏，但无局限性缺损区，心室壁搏 动幅度减弱，射血分数降低，放射性核素心肌灌注显影不但可用于诊断，也可用 于同缺血性心肌病相鉴别。 3救治方案 3.1由于病因未明，预防较困难。在病壽感染吋注意心脏变化并及早治 疗，有实际意义。治疗主要针对临床表现。 休息及避免劳累必须十分强调，如有心脏扩大、心功能减退者更应 注意，宜长期休息，以免病情恶化。 有心力衰竭者治疗原则与一般心力衰竭相同，采用强心药、利尿药 和扩血管药，由于心肌损坏较广泛，洋地黃类、利尿药有益，在低肾小球滤过吋， 氢氯噬嗪可能失效，此时，需用祥利尿药，如咲塞米。扩血管药如血管紧