第二轮‘三甲’评审住院病历检查用表.docVIP

第二轮‘三甲’评审住院病历检查用表 标准序号 评审标准及相关规定中的要求 住院号 住院号 住院号 总体 诊断 诊断 诊断 知情同意 2.6.3.1 履行书面同意手续 c3．对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、 C3特殊诊疗（如化疗） C3输血、使用血液制品、 C3贵重药品、耗材 2.6.4.1 开展实验性临床医疗 诊疗方案 4．5．1．1 患者病情评估的结果为诊疗方案提供依据和支持 4.5.2.2 依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。 4.5.3.2 诊疗方案，包括检查计划 治疗计划 护理计划 上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。 诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导 手术治疗 4.6.2.1 术前讨论制度 患者术前病情评估的重点范围 手术风险评估。 术前准备。 临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。 明确是否需要分次完成手术等 4.6.2.2 为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。 手术治疗计划记录于病历中，包括 术前诊断 拟施行的手术名称 可能出现的问题与对策等。 4.6.3.1 在患者手术前履行知情同意。 知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或近家属、授权委托人签署。 手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。 手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。 肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。 手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择方法等。 4.6.6.1 按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录 手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。 手术记录包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。 参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录 4.6.7.1 制定患者术后医疗、护理和其他服务计划 手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。 每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。 在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。 对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。 4.6.7.2 对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。 麻醉治疗 4.7.2.1 ．有患者麻醉前病情评估制度，内容包括： 明确患者麻醉前病情评估的重点范围。 手术风险评估。 术前麻醉准备。 对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。 有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论 4.7.2.2 由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。 麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。 根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。 按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属知情，记录于病历/麻醉单中 4.7.3.1 履行麻醉知情同意 有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。 向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。 签署麻醉知情同意书并存放在病历中。 4.7.4.1 按照规定，执行手术安全核查。 麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。 4.7.4.2 麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。处理过程记录于病历/麻醉单中。 4.7.5.2 患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。 转出的患者有评价标准（全身麻醉患者Ｓｔｅｗａｒｄ评分），评价结果记录在病历中。 有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。 准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。 患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率100%。 重症监护 4.9.2.1 患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率100%。 康复治疗 4.12.1.1 康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制订康复治疗计划。 4.12.1.2 住院患者的康复治疗由康复医师会诊，根据患者的病情与主管医生共同商定治疗计划/方案。 4.12.2.1 康复医师、治疗师向患者及其家属、授权委托人说明康复治疗计划/