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第二类医疗器械经营备案凭证 补发申请材料 ******医疗器械有限公司 ****年 *月 *日 第二类医疗器械经营备案凭证补发材料目录 序号 材料内容 页码 1 第二类医疗器械经营备案凭证补发表； 2 登报声明原《第二类医疗器械经营备案凭证》作废的证明资料（提供报纸的复印件）； 3 企业营业执照副本复印件、组织机构代码证副本复 印件； 4 承担遗失《第二类医疗器械经营备案凭证》相应责任的承诺书。 所有材料应完整、清晰，使用A4纸打印复印按顺序依次装订并附有目录，加盖公章后,提交电子版形式。 材料1 第二类医疗器械经营备案凭证补发表（样表） 企业名称 ? 备案编号 ? 备案日期 ? 组织机构 代????码 ? 法定代表人 ? 企业负责人 ? 经营方式 □批发?□零售?□批零兼营 经营模式 □销售医疗器械???????????□为其他生产经营企业提供贮存、配送服务 住????所 ? 经营场所 ? 库房地址 ? 经营范围 ? 联系人 姓名 身份证号 联系电话 传真 电子邮件 ? ? ? ? ? 补发 ? 遗失、损毁原因: 本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。 ? 法定代表人（签字）（企业盖章） ??????????????????? ???年????月????日 填表说明：本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。 材料2 登报声明原《第二类医疗器械经营备案凭证》作废的证明资料（提供报纸的复印件即可）。 材料3 企业营业执照副本复印件、组织机构代码证副本复印件。 材料4 承担遗失（损毁）《第二类医疗器械经营备案凭证》相应责任的承诺书。 承诺书（仅供参考） 郑重承诺：我***单位的 第二类医疗器械经营备案凭证，确系在 ** 期间被遗失(损毁)，不是有意藏匿，否则，我单位愿意承担一切与之不利后果。 ******医疗器械有限公司 法人（或负责人）：*** ****年**月**日