信阳市药品零售业.doc免费

信阳市药品零售企业 X X X 大 药 房 xxxx年x月 筹建申请材料目录 1、筹建申请………………………………………第x页 2、药品零售企业筹建申请表……………………第x－y页 3、工商行政管理部门核发的具有药品零售经营范围的《营业执照》复印件…………………………………………第x页 4、法定代表人、企业负责人、企业质量负责人学历证明、个人简历、执业资格证书、身份证明复印件………第x－y页 5、拟设营业场所、仓库方位图………………………第x页 6、周边卫生环境及拟选用设备、仓储设施等情况说明………………第x页 7、连锁门店《药品经营许可证》正、副本、《营业执照》复印件；（开办零售（连锁）企业提交） 8、材料真实性保证声明； 9、《 授权委托书》。（具体办理人员不是法定代表人或负责人本人的提交） 材料一： X X X 大 药 房 筹 建 申 请 信阳市食品药品监督管理局： xx（企业名称）*介绍企业情况*或本人xxx，身份证号xxxxxxxxx*介绍个人情况*，拟在xx市县xx路xxx号开办x级药品零售企业。周边环境整洁、无污染源。附近居民众多，能方便群众购药。 企业拟药品经营面积x平方米，仓库面积x平方米，仓库地址位于xx市（县）xx路xx号；法定代表人xxx，学历为xx；企业负责人xxx，学历为xx；质量负责人xxx，于xx年取得xx资格，从事药品经营x年。 拟经营范围：非处方药、处方药（禁止类药品、限制类药品除外）、中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品。 药品零售企业筹建申请材料附后，请批准为盼！ 特此申请 申请人：xxx（签名或企业公章） xxxx年x 月x 日 材料二（网上审批系统打印） 材料三： 工商行政管理部门核发的具有药品零售经营范围的《营业执照》复印件 材料四： 法定代表人、企业负责人、企业质量负责人学历证明、个人简历、执业资格证书、身份证明复印件 1、所有复印件均需加盖单位红章，在保证和原件一致情况下，还要注明“本复印件与原件一致”字样，企业法人均应签字并标注日期；如果经营者为非法人机构，应由企业负责人签字、盖章。 2、身份证、学历证明、执业资格或职称证书等原件，经工作人员和复印件核实无误后，当场返还申请人。 工 作 简 历 （法定代表人、企业负责人、企业质量负责人和药学技术人员） 姓名 xxx 性别 x 年龄 x 学历 xx 民族 x 身份证号 xxxxxxxxxx 专业 xx 毕业学校 xxxx大学 执业 资格 xx 职务 xxxx 联系 电话 xxxxxxx 主 要 工 作 简 历 时间 单位 职务 xxxx.x—xxxx.x???? xxx大学???? 学生 xxxx.x—xxxx.x? xxxx xx xxxx.x—xxxx.x??? xxxx?? xx xxxx.x—xxxx.x?? xxxx?? xx 其它需要说明的情况 （盖章） 年 月 日 材料五： 拟设营业场所、仓库方位图 材料六 X X X 大 药 房 营业场所、设施设备及周边卫生环境 情 况 说 明 信阳市食品药品监督管理局： 本企业位于xx市（县）xx路xxx号xx大楼第x门面，建筑面积x平方米，使用面积x平方米，营业场所药品经营面积x 平方米；拟设置药品经营区、非药品区、办公区、仓储区（或不设置仓储区）、生活区，并全部实施隔离措施。 拟配置功率为xx的台式（窗式）空调x台、计算机x台、 冷藏柜一台、阴凉陈列柜（区） 组、柜台x组、货架x组、中药柜x组、中药冲筒x个、戥称x个（有中药饮片范围）、温湿度计x个、灭蝇灯x个、灭鼠器x个、拆零工具若干、验收工具若干。 门面左面……（从事行业），门面右面……（从事行业），周边卫生环境整洁、无污染源。 特此说明 申请人：xxx（加盖公章） xxxx年x月x日 X X X 大 药 房 拟配置计算机管理信息系统 情 况 说 明 信阳市食品药品监督管理局： 本企业拟配置XX药品GSP计算机管理系统软件，该软件能覆盖企业内药品购进、储存、销售等各环节的经营质量控制全过程；能全面记录企业经营管理及实施GSP方面的信息；购置药品销售凭证打印机x台，实施电脑开具销售小票。XX药品GSP计算机管理系统软件预留有接受药监部门对药品经营进行网上远程实时数据监控的端口。 特此说明 申请人：xxx（盖章） xxxx年x月x日 材料七 ***大药房拟任企业法定代表人（有法定代表人者）、企业负责人、质量负责人 自我保证声明 信阳市食品药品监督管理局：