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设置医疗机构申请书( 示范文本 ) 被申请机关 : 设置单位（人）： xxx 地 址： 北京市 x 街 x 路 x 号 类别专科医院 名 称 xxx 美容医院 选 址 北京市 x 街 xx 路 x 号 所有制形式 全民（集体、私人、中外合资合作、其它） 申 请 经营性质（营利性 非营利性政府办非营利性非政府办） 核 床位（牙椅） xx 张 定 项 服务对象 社会 诊疗科目 医疗美容科 / 美容外科 / 美容皮肤科 / 医学检验科 / ? 目 投资总额xxx 万元 注册资金（资本） xxx 万元 其 他 第 1项设置医疗机构申请书( 一式两份 ): 第 2项可行性研究报告 , 并附申请设计单位或者设置人的资信证明 : 第 3项选址报告 : 第 4项建筑设计平面图: 第 5项由两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及两人以上合伙申请设置医疗机 构的，还必须提交由各方共同签署的协议书: 第 6项名称预先核准书（营利性机构名称经卫生局同意后由工商局出具， 非营利性机构由卫生 局批准后到民政局办理法人登记手续） : 第 7项所在居委会或物业管理部门出具的医疗机构设置意见: 第 8项医疗机构设置用地需有国土资源管理部门前置审核意见: 第 9项医疗机构所在区县卫生局初审并签署意见: 设置单位（人）：xxx （章） x 年 x 月 x 日 医疗机构法定代表人任职证明 xxx 卫生厅（局） ： 兹证明 xxx 同志具备完全民事行为能力，符合 《医疗机构管理条例实施细则》 规定的条件， 经正式任命 （选 举、选聘） 拟在 xxx 担任 xxx 职务， 是该医疗机构 的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不 属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休 干部职。 兼任其他职务情况： 特此证明 人事主管部门（章） 上级主管部门（章） x 年 x 月 x 日 注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。 医疗机构法定代表签字表 姓 名 xxx 职 务 院长 人事关系 所在单位 xxx 电 话 xxxxxxxx 北京市 x 街 x 路 x 号 电 话 xxxxxxxx 工作单位 地 址 家庭住址 北京市 x 街 x 路 x 号 电 话 xxxxxxxx 签 字 xxx x 年 x 月 x 日 人事关系 所在单位 （盖） x 年 x 月 x 日 身份证复印件： xxxxxxxxxxxxxxxxxxx 本医疗机构印章： 法定代表人印章： x 年 x 月 x 日 资 信 证 明 设置单位（人） xxx 地 址 北京市 x 街x 路 x 号 资金总额： xxx 万元 其 中： 固定资金： xxx 万元； 流动资金： xxx 万元 xxx 万元 固 定 资 金 来 源 构 成 和 数 额 xxx 万元 流 动 资 金 来 源 和 数 额 经审查， 情况属实， 同意将固定资金 xxx 万元和流 动资金 xxx 万元作为该医疗机构的注册资金 （资本）。 主管财务 我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。 单位证明 负责人签字： xxx x 年 x 月x 日 （章） 审查意见： xxx 财 政 部 门 或 其 认 定 负责人签字： xxx x 年 x 月 x 日 部 门 意 见 （章） 附 注 流动资金来源按照会计科目具体项目填写 注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证 明。 设置医疗机构申请书 ( 示范文本 ) 被申请机关 : 设置单位（人）：XXX 地 址： 北京市 X 区 X 街X 号 类 别 XXX (医院、门诊部、诊所所 ) 申 请 名 称 XXX (医院、门诊部、诊所 ) 核 选 址 北京市 X 区 X 街 X 号 定 所有制形式 XXX （ 全民、集体、私人、中外合资合作、其它） 项 床位（牙椅） XXX张（X张） 目 服务对象 XXX (社会、内部、社会＋内部 ) 诊疗科目 内科/外科/? ? 投资总额XXX 万元 注册资金（资本） XXX 万元 其 他 第 1项设置医疗机构申请书(一式两份 ): 第 2项可行性研究报告 ,并附申请设计单位或者设置人的资信证明 : 第 3项选址报告 : 第 4项建筑设计平面图: 第 5项由两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及两人以上合伙申请设置医疗机构的，还必须 提交由各方共同签署的协议书: 第 6项名称预先核准书（营利性机构名称经卫生局同意后由工商局出具，非营利性机构由卫生局批准后到民 政局办理法人登记手续） : 第 7项所在居委会或物业管理部门出具的医疗机构设置意见: 第 8项医疗机构设置用地需有国土资源管理部门前置审核意见: 第 9项医疗机构所在区县卫生局初审并签署意见: 设置单位（人）：XXX （章） 授 权 委 托 书 委托人：XXX