狼疮性肾炎2009年0月讲稿(short).pptVIP

狼疮性肾炎 的治疗 中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院肾内科 李学旺 前言 SLE是生育年龄女性的常见病 LN是SLE死亡的第二位因素 近年来SLE、LN长期存活率明显改善 合理的治疗对改善LN预后致关重要 目录 狼疮性肾炎概述 增殖性狼疮性肾炎的治疗 狼疮性肾炎的管理及维持性治疗 终末期狼疮性肾炎的替代治疗 狼疮性肾炎的预后及其影响因素 狼疮性肾炎概述 狼疮性肾炎诊断标准A 具备下述三项指标之一 肾活检证实系膜增殖IIB、局灶增殖、弥漫增殖、膜性肾小球肾炎 在1年的病程中Ccr下降大于30% 24小时尿蛋白排泄量大于1克 狼疮性肾炎诊断标准B 具备下述标准4项中的3项 Alb小于3g/dl 持续性2+—4+的蛋白尿 尿中可见颗粒、透明、蜡样或Rbc管型 尿中持续性5/HPF Rbc  局灶性增殖性肾炎（Ⅲ型）不伴有害组织学特征，如新月体、纤维素样坏死或者高度慢性化（i.e.慢性指数3）或者有害临床特征（肾功能正常，蛋白尿3g/天） 中重度增殖性狼疮性肾炎 轻度疾病对起始的诱导治疗仅有部分或者没有反应，或者缓解延迟（6个月） 局灶性增殖性肾炎伴有害的组织学特点或者肌酐水平重复增加至少30% 弥漫性增殖性肾炎（Ⅳ型）不伴有害的组织学特点 增殖性狼疮性肾炎的治疗 狼疮性肾炎治疗原则 狼疮性肾炎治疗的目的：⑴ 诱导肾脏病的缓解；⑵ 避免肾脏病的复发；⑶ 预防慢性肾脏疾病； ⑷ 达到上述目的而有最小的毒性。 狼疮性肾炎的治疗应分阶段、按照病理类型给予不同的治疗措施。诱导缓解、维持性治疗以及ESRD治疗是狼疮性肾炎的三个主要的治疗阶段。 重度增殖性狼疮性肾炎 增殖性疾病（局灶性或者弥漫性）伴肾功能损害和纤维素样坏死或者新月体存在于25%肾小球 中重度疾病治疗6个月后仍没有缓解 混合型模型和增殖性疾病 增殖性肾炎伴高度慢性化或且伴高活动性（i.e.慢性指数4或慢性指数3且活动指数10） 快速进展性肾小球肾炎（2-3个月内肌酐倍增） 轻度增殖性狼疮性肾炎的治疗 临床蛋白尿量不多，病理为轻、中度损伤，强的松的剂量为0.5mg/kg/d 小球受损数目偏多，有坏死灶和新月体形成者按IV型对待。强的松的剂量为1mg/kg/d，应同时积极控制血压 目的：控制病情发展，防止其转为弥漫增殖性狼疮性肾炎 轻度增殖性狼疮性肾炎的治疗 是否应长期使用细胞毒药物，仍有争议 肾炎活动性，肾病综合征，可联合使用强的松、细胞毒性免疫抑制剂或其它免疫抑制剂 经常监测尿常规改变，血清补体尤其是CH50水平及变化有益于确定肾炎是否活动 弥漫性增殖性狼疮性肾炎的治疗 肾上腺皮质激素与细胞毒药物联合使用 合并使用CTX则可防止出现慢性损害或使慢性损害程度减轻，改善预后 大剂量甲基强的松龙冲击治疗DPLN 1gX3d-5d 可能副作用如柯兴氏症较轻，但并无证据 适应症要选择 副作用 甲基强的松龙冲击治疗不良反应 82例患者，女性74例, 男性8例,43例MP冲击 感染构成比 冲击组感染者28/43例（65.2%） 对照组感染者15/39例（38.5%） 冲击治疗较口服激素更易导致感染 （P＝0.018） 感染部位 感染的易感因素 Logistic回归 MP冲击治疗，感染发生的概率是口服激素的2.87倍 严重骨髓抑制，感染发生概率是无严重骨髓抑制的6.85倍 CTX治疗增殖性狼疮性肾炎 1可明显增加肾脏的长期存活，10年肾脏存活率为83%。 2效果与用药途径无关，口服以及静脉都可以有同样的疗效， 3临床反应由累计剂量而决定的。 4相对而言，静脉方案的耐受性较好，且毒性反应比口服小？ Early Response to Immunosuppressive Therapy PredictsGood Renal Outcome in LNLessons From Long-Term Followup of Patients in the Euro-Lupus Nephritis TrialFre′de′ric A. Houssiau, ARTHRITIS RHEUMATISMVol. 50, No. 12, December 2004, pp 3934–3940 Between September 1996 and September2000, 90 patients DSE age 14 years or older and had biopsy-provenproliferative lupus glomerulonephritis (WHO class III, IV, Vc, or Vd) and pr