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经尿道前列腺剜除术笔记 焦作市第二人民医院 泌尿外科 姚亚雄 经尿道前列腺剜除术示意图 为什么？前列腺血管：从外到内、四面包绕 电切：血管不断被切断再凝固再切断，血管床不断被开放 剜除：从根部凝固血管，切断血供 电切： 把根留住 剜除： 铲草除根 剜除对比电切示意图 剜除 ＴＵＲＰ 剥橘式－－从外而内－－汁液不溢出 切（削）橘式－－从内而外－－汁液四溢 电切器械与激光对比 等离子电切 40℃-70℃ 热穿透较深、 热损伤较大 镜鞘撬剥 机械性 普通电切 300℃-400℃ 热穿透深 热损伤大 镜鞘撬剥 机械性 激光 热穿透浅 热损伤小 不用镜鞘撬剥 非机械性 各种激光的吸收及组织穿透 蛋白 铥激光 钬激光 Nd-YAG 半导体 绿激光 水 血红蛋白 黑色素 散射 吸收系数（1/cm） 激光的波长特性决定了其用于ＢＰＨ 治疗中的有效程度。 钬激光 几乎接近激光水吸收的峰值 组织穿透深度较浅，仅为0.4ｍｍ 止血主要靠烧。 绿激光 被氧和血红蛋白高度吸收； 是组织穿透浅，只有0.8ｍｍ 对水则相对不吸收 2018 AUA最新指南： 良性前列腺增生引起的下尿路症状的手术管理 前列腺剜除对大体积前列腺治疗效果较好 Thulium laser enucleation of the prostate (ThuLEP) 何谓“精准剜除” “精准前列腺剜除”---解剖性手术---HoLEP 做得舒心 看的赏心 术后放心 病人开心 精准前列腺剜除 清晰的包膜间隙：全程严格在包膜间隙内剥离 精准有效的止血：任何部位血管的止血，包括尖部外括约肌表面止血 精准前列腺尖部的处理：尿道外括约肌的保护 精准尿道内口的处理：膀胱颈部完整保留（尿道内括约肌） 精确处理特殊情况：结节（包括外周带）、膀胱颈硬化、正在活动性出血、可疑或确诊前列腺癌病例 手术中的标记 精阜 膀胱颈口 外科包膜 12点线 6点线 剜除方式的个体化选择 经典三叶法激光剜切： 适用大体积、安全、随时可终止手术、 侧方隧道+平面切割整体剜除+大白鲨 切割、不作机械力剥离 适用大体积、切除彻底 镜子进入尿道时，经过精阜时候注意向前张望，若能够看到膀胱，说明流出道是有的。患者有排尿症状，只是流出道不够宽敞，或者膀胱功能较差 做完手术出尿道的时候也是可以同样张望的。 镜子进入尿道时注意测量前列腺部尿道的长度，观察哪叶增生比较明显，观察膀胱颈的高度，设计尿液流出道。 想直达前列腺外科包膜，应该从前列腺移行区最薄的区域进入，一般点开粘膜就是层次的感觉是挺爽的 根据前列腺的水平病理切片，可以看到在精阜的侧面，侧叶与中叶交界的部位最薄 从矢状面看精阜旁边的比较薄， 同时后方有较厚的周围带，所以到达外科包膜比较容易，而且相对比较安全， 同时比较完整的绕开了射精管 在设计前列腺流出道时有时会有前列腺挤压并超过PPS的情况，就是前列腺突入膀胱，根据前列腺全切时对保留膀胱颈口与否的研究，PPS对术后近期的控尿是有意义的，对术后远期（3个月）控尿影响不大。所以可以不保留。 前列腺前括约肌（Preprostatic Sphincter,PPS）是尿道粘膜下移行带中的环状平滑肌纤维、包绕前列腺膀胱颈口处尿道、与膀胱的中层环形肌相连形成的基底环 PPS是一个功能上的概念，它具有静止期张力、关闭近端尿道、利于控尿 前列腺有时会挤压并超过精阜，甚至与外括约肌重叠，在设计时将突出尿道外的部分丘状部分切除或剜除 用针状电刀的话由于止血层面较深，剜除时注意止血时候防止过度，尤其是在十二点的位置，尽量减少烧灼，有时候根据情况，先将十二点的位置切开并推开，宁浅勿深 切的时候沿层面向前推进，至膀胱颈部时，如果可能保留膀胱颈部内括约肌 电切止血时要将膀胱放空，减少张力，既要看到出血点，又要前列腺部尿道能够适当缩聚，既方便止血，又防止膀胱爆炸（尤其是电切时） 用大白鲨时注意膀胱内要充盈，吸入口朝十二点位置。 绿激光剜除前列腺思考 由于绿激光汽化效果好，结痂较深，不容易分辨层次，有学者认为绿激光不适宜用来做剜除手术。 波长532nm，当切至前列腺外科包膜时，汽化效率相应降低，对分辨层次有帮助，包膜不易被切穿。 剜除时适合应用三叶法剜除 前列腺尖部处理时结合汽化，功率调整到60w，更加得心应手。