急性胸痛的诊疗 急性胸痛的急诊诊治.ppt

病例分享 病史 患者，男，56岁，于2006-9-23 18:30来诊 主诉：胸痛2小时余 现病史：2小时余前于拖地中突发左胸锁关节上疼痛，持续性难忍受，伴大汗、乏力 既往史：高血压多年，不规律服药。有胸痛病史2年，未予重视 个人史：吸烟30多年 体格检查 T 36℃ P 85次/分 R 20次/分 Bp84/70mmHg 神志清，急性病容。双肺闻湿啰音。心脏不大，心率100次/分，房颤律，各瓣膜区未闻及杂音 辅助检查来诊时心电图（18：30） (心房纤颤） 辅助检查 19:30分 心肌五酶 AST 89 u/L， CK 142 u/L， CK-MB 27 u/L ， LDH 300 u/L， HBDH 154 u/L 19:00分 cTNT 阴性（起病3小时） 20:30分 复查cTNT 0.11ug/L 阳性（起病4.5小时） 辅助检查溶栓前心电图（20:30） （急性下壁心肌梗死,频发室性早搏,心房纤颤） II、III、avF ST段上抬0.1～0.2mv 急诊处理 扩冠、止痛、抗血小板、稳定血压、纠正电解质失衡 20:30分 征得家属同意后予rPA静脉溶栓 21:28分 心电图显示血管再通 22:30分 收入心血管内科 溶栓后心肌酶学结果 AST （u/L） CK （u/L） CK-MB （u/L） LDH （u/L） HBDH （u/L） 溶栓后30分钟（21：00） 87 314 41 259 168 溶栓后6小时 262 2780 350 609 617 辅助检查溶栓后再通心电图（21:28） 抬高的ST段下降50% 急诊POCT的使用 方便、迅速获知结果（能够单人份检测的定性定量仪器和试剂，即时检测） 升高早，持续时间长，敏感性和特异性高 鉴别UAP和NSTEAMI（有利于急诊用药和解释病情） 必要时应在症状发作时6~9小时后再复查以提高诊断敏感性 Aortic dissection主动脉夹层 本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史 突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射 X线见上纵隔或主动脉影增宽 UCG、CT、MRI明确诊断 主动脉造影　诊断的准确率９５％ 主动脉夹层 分型 Ⅰ型：起源于升主动脉并累及腹主动脉 Ⅱ型：局限于升主动脉 Ⅲ型：起源于胸部降主动脉 ⅢA型：未累及腹主动脉 ⅢB型：累及腹主动脉 主动脉瘤（巨大），气管右移 主动脉夹层 主动脉重要分支口狭窄或闭塞至器官缺血坏死 A型可致冠脉口闭塞，导致心肌梗死 死亡率高，65-70%死于急性期，未及时治疗的病人25％死于24h之内 主动脉夹层的处理 镇静、镇痛： 吗啡 控制血压： 硝普钠 控制心率： β受体阻滞剂 介入与外科治疗： 主动脉近端（Debakey Ⅰ型和Ⅱ型）：手术 Debakey Ⅲ型：介入 Pulmonary Embolism肺栓塞? 主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。同时伴有发热、咳嗽、咯血白检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音 D二聚体初步筛选, D-dimer ＜500μɡ /L可排除PE ECG SⅠQⅢTⅢ少见，V1-４ST-T改变 血气分析 X线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发性小片状影。 选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确诊 肺栓塞 心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重 SⅠQⅢTⅢ 肺栓塞的处理 第一步处理 镇痛、镇静、吸高浓度氧、建立静脉通道、心电监护 继续处理 抗休克、纠正急性右心衰 对因处理 以抗凝为主：静脉肝素（APTT 1.5-2.5） 口服抗凝（INR 2.0－3.0） 溶栓治疗、外科手术取栓，导管碎栓、下腔静脉网 Thank you！ If you would like to change the picture on the cover sheet, please refer to the cobas? Intranet. Ready to use cover pages with key visuals are available under “useful links” /branding/cobas/Pages/default.aspx. 患者发生心肌梗死后早期3－4小时，Troponins和CKMB就已经显著升高，可以被实验室检查所发现。 在所有心肌标志物中，Troponins分泌的浓度最高，