一例st段抬高急性心梗的药学监护.ppt

一例急性ST段抬高心梗患者的药学监护 病情简介 现病史 既往史 诊断 检查 患者，李某，男性，52岁 患者近期劳累后于2014-02-24早7:40左右突发心前区疼痛，伴微汗，疼痛持续不缓解，就诊于当地医院，根据心电图及心肌酶学诊断“急性广泛前壁心肌梗死”，收入院给予抗血小板、抗凝、扩冠、调脂等对症治疗，7天来，患者上述症状再发2次，2014-03-03为求进一步诊治来我院，急诊以冠心病 急性广泛前壁心肌梗死收入院。 糖尿病13年，目前应用诺和灵50r早26u、晚25u；否认高血压等疾病史，否认药物、食物过敏史。 入院心电图示：窦性心律，V1-V4呈Qr型，V1-V6 ST段抬高0.1mv，T波双向或倒置；III、aVF呈Qr型，T波低平。急诊血清磷酸肌酸激酶同工酶12.0U/L、血清磷酸肌酸激酶79.0U/L、超敏TNT 0.245ng/mL ↑B型钠尿肽ProBNP975.0pg/mL↑ 1.冠状动脉粥样硬化型心脏病； 1.1急性广泛前壁心肌梗死； 1.2Killip I级； 2.2型糖尿病 ST段抬高急性心肌梗死（STEMI） 急性ST段抬高心肌梗死的诊断： 　　1. 持续剧烈胸痛30分，含服硝酸甘油(NTG)不缓解; 　　2. 相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高≥0.1mv; 　　3. 心肌损伤标记物(肌酸激酶CK、同功酶CKMB、心肌特异的肌钙蛋白cTNT和cTNI、肌红蛋白)异常升高。 (注：符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI，不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始)。 冠心病 急性冠状动脉综合症 慢性冠状动脉综合症 不稳定型心绞痛 急性心肌梗死 猝死型冠心病 ST段抬高 非ST段抬高 稳定型心绞痛 无症状心肌缺血 X综合症 缺血性心肌病 STMEI的防治措施 解决血管腔问题 — 恢复正常管腔 — 防止再狭窄 ☆　改善心肌供血 ☆　提高生活质量 解决血管壁问题 — 延缓斑块形成 — 稳定易损斑块 — 减少血栓形成 ☆减少急性心脏事件 外 膜 lipid core 脂肪核 血栓 延缓斑块发展 稳定斑块 抗炎作用 减少 血栓形成 改善 内皮功能 抗血小板治疗 抗凝治疗 抗缺血治疗 调脂治疗 介入治疗 冠脉搭桥 初始用药方案 药物作用 药物 用法用量 抗血小板 阿司匹林肠溶片 300mg po qd 氯吡格雷片 75mg po qd 抗凝 依诺肝素钠 40mg 皮注 bid 降压、抑制心室重构 咪达普利 5mg po qd 降低心肌耗氧量 美托洛尔缓释片 12.5mg po bid 调脂、稳定斑块 阿托伐他汀钙片 20mg po qn 保护胃黏膜 瑞巴派特片 100mg po tid 奥美拉唑肠溶片 40mg po qd 扩冠 硝酸异山梨酯片 5mg po tid 改善循环 0.9%氯化钠注射液250ml+棓丙酯注射液 180mg iv qd 监护要点一：抗血小板治疗方案 氯吡格雷，商品名波立维，作为一种新型的血小板聚集抑制剂，由于其较好的安全性和有效性广泛应用于心血管疾病的防治，但是氯吡格雷是一种前体药物，只有通过机体的代谢才会产生抗凝血的生物活性，在被肝酶CYP2C19代谢转化为其活性形式之前，该药品不具有抗血小板凝集的作用。 氯吡格雷 替格瑞洛 “氯吡格雷在慢代谢型患者体内不能产生有效的抗血小板作用，从而使这类患者无法从该药中获益。” 替格瑞洛 阿司匹林的维持剂量为每日1次，每次75～100mg。替格瑞洛每次1片（90 mg），每日两次。 由于替格瑞洛为非前体药物，直接作用于P2Y12受体，无须经肝脏代谢激活，可快速生成其主要循环代谢产物。药物本身及其代谢产物均有活性，因此不但可快速且强效地抑制ADP介导的血小板聚集，且有效性不受肝脏CYP2C19基因多态性影响。 在急性冠脉综合症（ACS）患者中，对替格瑞洛与阿司匹林联合用药进行了研究。结果发现，阿司匹林维持剂量大于100 mg会降低替格瑞洛减少复合终点事件的临床疗效，因此，阿司匹林的维持剂量不能超过每日100 mg。 监护要点二：STEMI伴糖尿病 “STEMI急性期，血糖常应激性增高，无论有无并发症，均建议应用胰岛素为基础的治疗方案，使血糖达到并维持在10.0mmol/L以下，同时避免低血糖，低血糖可诱发心肌缺血，影响急性冠状动脉综合征患者的预后，因此血糖不应低于4.4--5.0mmol/L。” ——《2012